Приложение 3. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение 3
к Порядку предоставления
субсидий на возмещение части
затрат субъектам малого и среднего
предпринимательства, осуществляющим
деятельность в области физической
культуры и спорта, на 2019 год

Сведения
о субъекте малого и среднего предпринимательства (для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) _____________________________________

Телефон, факс, e-mail ________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _______________________________

____________________________________________________________________ ________

Фактический адрес спортивного объекта, на территории которого реализуется предпринимательский проект _________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего право пользования спортивным объектом

____________________________________________________________________ ________

Основной вид деятельности (код ОКВЭД) ________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности (по проекту) _______________________

Краткая характеристика проекта _________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Показатели
финансово-хозяйственной деятельности

Таблица

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий календарный год	На дату подачи заявки (за последний отчетный период)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг), тыс. руб.
2.	Среднесписочная численность работников, чел.		*
3.	Списочная численность работников (не включая ИП), чел.
4.	Налоговые отчисления в бюджеты всех уровней, тыс. руб.
5.	Финансовые ресурсы для реализации проекта, тыс. руб., в т.ч.:	*
	- собственные средства:
	- заемные средства:
	- сумма запрашиваемой субсидии:

* информация не предоставляется

Индивидуальный предприниматель

____________ _____________________

(подпись) (расшифровка)

М.П. (при наличии)