Приложение 3. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение 3
к Порядку предоставления субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства на возмещение
затрат по организации и (или) развитию групп
дневного времяпрепровождения детей дошкольного
возраста и иных подобных им видов деятельности
по уходу и присмотру за детьми на 2019 год

Сведения
о субъекте малого и среднего предпринимательства (для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. ______________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ______________________________________

Телефон, факс, e-mail _________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________________

____________________________________________________________________ _________

Основной вид деятельности (код ОКВЭД) ________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности (по проекту) _______________________

Краткая характеристика проекта _________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Показатели
финансово-хозяйственной деятельности

Таблица

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий календарный год	На дату подачи заявки (за последний отчетный период)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг), тыс. руб.
2.	Среднесписочная численность работников, чел.		*
3.	Списочная численность работников (не включая ИП), чел.
4.	Налоговые отчисления в бюджеты всех уровней, тыс. руб.
5.	Финансовые ресурсы для реализации проекта, тыс. руб., в т.ч.:	*
	собственные средства
	заемные средства
	сумма запрашиваемой субсидии

* информация не предоставляется

Индивидуальный предприниматель

___________ ___________________________

(подпись) (расшифровка)

М.П. (при наличии)