Приложение N 3. Форма информированного добровольного согласия пациента на внесение в "лист ожидания" для проведения аллогенной трупной трансплантации органа

Приложение N 3

Утверждена
приказом министерства
здравоохранения Краснодарского края
от 06.08.2019 N 4541

Форма

Информированное добровольное согласие
пациента на внесение в "лист ожидания" для проведения аллогенной трупной трансплантации органа

   Настоящее информированное добровольное согласие составлено в целях

реализации прав пациентов, предусмотренных Федеральным законом

от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации", Законом Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. N 4180-1

"О трансплантации органов и (или) тканей человека", приказом Минздрава

России от 31 октября 2012 г. N 567н "Об утверждении Порядка оказания

медицинской помощи по профилю "хирургия (трансплантация органов и (или)

тканей человека)"

   Я, ______________________________________________________________

Подписывая данный документ, добровольно даю согласие на внесение в "лист

ожидания" трансплантации трупного органа следующих сведений: фамилия, имя

и отчество, возраст (дата рождения), пол, место жительства, контактный

телефон, группа крови, резус-фактор, основной диагноз, статус

неотложности, данные вирусологического обследования, уровня антител,

антропометрические параметры, сведения о HLA-несовместимостях и другие

медицинские данные, имеющие отношения к подбору трансплантата и срокам

ожидания трансплантации.

   Я извещен, что в период ожидания трансплантации за мной проводится

наблюдение в медицинской организации, осуществляющей медицинскую помощь

методом трансплантации органов, амбулаторно по мере необходимости.

Начальник управления организации медицинской помощи взрослому населению

И.Н. Вязовская