Приложение N 4. Форма протокола решения этического комитета о возможном изъятии органа и (или) тканей у живого донора

Приложение N 4

Утвержден
приказом министерства
здравоохранения Краснодарского края
от 06.08.2019 N 4541

Форма

Протокол
решения этического комитета о возможном изъятии органа и (или) тканей у живого донора

Дата __________________________ Отделение __________________________

Медицинская организация ____________________________________________

ФИО донора _________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Результаты проведенного обследования

Заключения специалистов

Заключение психиатра

Документы, подтверждающие родственную связь, прилагаются/не прилагаются

Родственная связь доказана/не доказана

После всестороннего обследования живого донора и имеющихся

доказательств генетической связи донора комитет

пришел к заключению о возможном изъятии органа и (или) тканей у живого

донора

ФИО

Согласие пациента-реципиента и пациента-донора на пересадку органа и

(или) ткани получено: да/нет

Подписи председателя и членов комиссии:

Начальник управления организации медицинской помощи взрослому населению

И.Н. Вязовская