Приложение N 5. Форма информированного добровольного согласия пациента на проведение аллогенной, родственной трансплантации

Приложение N 5

Утверждена
приказом министерства
здравоохранения Краснодарского края
от 06.08.2019 N 4541

Форма

Информированное добровольное согласие
пациента на проведение аллогенной, родственной трансплантации

   Настоящее информированное добровольное согласие составлено в целях

реализации прав пациентов, предусмотренных Федеральным законом от 21

ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации", Законом Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. N 4180-1

"О трансплантации органов и (или) тканей человека", приказом Минздрава

Российской Федерации от 31 октября 2012 г. N 567н "Об утверждении Порядка

оказания медицинской помощи по профилю "хирургия (трансплантация органов

и (или) тканей человека)"

   Я (Ф.И.О. пациента-реципиента) __________________________________

   подпись ________________________________ согласен на родственную,

аллогенную трансплантацию                           (орган) от

   ФИО (донора) ____________________________________________________

   _________________________________________________________________

                     (указать степень родства)

   Я, донор, _______________________________________________________

   _________________________________________________________________

                     (указать степень родства)

   подпись _________________________________________________________

был(а) проинформирован(а), что моему сыну (брату, сестре, др. степень

родства для улучшения качества жизни необходима трансплантация _____

____________________________________________________________________

   Я осознаю и добровольно отдаю свою _____________________ моему(ей)

(указать степень родства) __________________________________________

   Я информирован (а), что я здоров(а) и моему состоянию здоровья не будет

причинен вред.

Я знаю, что операция по удалению ________________, как любая другая,

сопряжена с проведением наркоза, послеоперационными болями и другими

ограничениями.

   Даже при условии принятия всех мер предосторожности имеется минимальный

риск для жизни.

   Развитие различных осложнений, которые излечиваются в период

пребывания в больнице, наблюдаются у 20% доноров.

   Я знаю и психологически готов(а), что жизнь с удаленным органом

(частью органа) ничем не отличается от жизни с двумя.

   Несмотря на все предварительные исследования, существует риск, что

реципиент отторгнет пересаженный орган (часть органа) в течение первого

года после операции.

   Я (Ф.И.О. пациента донора) ______________________________________

   Прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное. Врач ответил на все мои

вопросы.

   Я даю свое информированное добровольное согласие на _____________

____________________________________________________________________

Подпись пациента донора ____________________________________________

Лечащий врач _______________________________________________________

                                    ФИО, подпись

Члены комиссии _____________________________________________________

               _____________________________________________________

               _____________________________________________________

                                    ФИО, подпись

Председатель

этического комитета ________________________________________________

                                    ФИО подпись

Ответственный врач  ________________________________________________

                                    ФИО подпись

Начальник управления организации медицинской помощи взрослому населению

И.Н. Вязовская