Приложение N 7. Заявление о заключении договора о присоединении объекта дорожного сервиса, о выдаче согласия на реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт примыканий объекта дорожного сервиса

Информация об изменениях:

Приложение 7 изменено с 5 марта 2021 г. - Постановление Администрации города Хабаровска от 2 марта 2021 г. N 675

См. предыдущую редакцию

Приложение N 7
к Порядку
установления и использования
полос отвода автомобильных дорог
местного значения городского
округа "Город Хабаровск"
(с изменениями от 2 марта 2021 г.)

         В управление дорог и внешнего благоустройства администрации

         города Хабаровска

         От ________________________________________________________

            (наименование   юридического   лица,  Ф.И.О.  (отчество

         ___________________________________________________________

         указывается при наличии) физического лица,  ИНН, ОГРН (для

         ___________________________________________________________

         юридических лиц и ИП), сведения о документе, удостоверяющем

         ___________________________________________________________

         личность,  о  документе,  подтверждающем полномочия, адрес

         ___________________________________________________________

         места  нахождения  (для  юридического  лица),  адрес места

         ___________________________________________________________

         жительства (для физического лица), адрес  электронной почты

         ___________________________________________________________

               (при наличии), номер контактного телефона, факс)

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу (выбрать нужное):

- присоединить  объект  дорожного  сервиса  и  заключить  договор о

присоединении объекта дорожного сервиса;

- выдать  согласие  на  реконструкцию,  капитальный  ремонт, ремонт

примыканий объекта дорожного сервиса

____________________________________________________________________

       (указать вид объекта дорожного сервиса, его площадь)

к   автомобильной   дороге  общего  пользования  местного  значения

городского округа "Город Хабаровск", расположенного на км ____ + ___

 (вправо, влево) автомобильной дороги местного значения ____________

____________________________________________________________________

          (указать наименование автомобильной дороги)

____________________________________________________________________

(указать планируемое место присоединения объекта дорожного сервиса к

____________________________________________________________________

 автомобильной  дороге  или  производства  работ  по реконструкции,

____________________________________________________________________

 капитальному ремонту, ремонту примыканий объекта дорожного сервиса

____________________________________________________________________

(описание с привязкой к местности), указать сведения об утвержденной

____________________________________________________________________

 документации по планировке территории места присоединения  объекта

____________________________________________________________________

 дорожного  сервиса к  автомобильной дороге местного  значения (при

                              наличии)

Способ получения результата рассмотрения заявления (лично, почтовым

отправлением,  по  адресу электронной  почты (при наличии) - нужное

подчеркнуть).

В  соответствие  с Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  даю  свое   согласие   на   обработку   моих

персональных данных в целях  предоставления  муниципальной  услуги,

предусмотренной Административным регламентом.

Приложения (согласно пунктам 2.6.1, 2.6.2 раздела 2 регламента):

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце пропущена часть текста. Имеется в виду Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Присоединение объектов дорожного сервиса к автомобильным дорогам общего пользования местного значения городского округа "Город Хабаровск"

1.

2.

_______________________________          "_____"_________________ г.

       Подпись заявителя                  Дата составления заявления

_______________________________          "_____"_________________ г.

Подпись представителя заявителя           Дата составления заявления

_______________________________          "_____"_________________ г.

  Подпись работника Управления            Дата регистрации заявления