Приложение 3. Акт обследования помещения

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Признание помещения жилым помещением,

жилого помещения непригодным для проживания

и многоквартирного дома аварийным

и подлежащим сносу или реконструкции"

Акт
обследования помещения

N________________

_______________________ (дата)

____________________________________________________________________ ___________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная _________________________________________

(кем назначена, наименование

____________________________________________________________________ ___________,

органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _______________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________________

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________ ____________

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование организации и

____________________________________________________________________ ____________

занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения _________________________________

(адрес, принадлежность помещения,

____________________________________________________________________ ____________.

кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия _____________________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ ________________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований ________________________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

____________________________________________________________________ ________________.

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________________ (подпись)

__________________________________________ (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_____________________________ (подпись)

__________________________________________ (Ф.И.О.)

_____________________________ (подпись)

__________________________________________ (Ф.И.О.)

_____________________________ (подпись)

__________________________________________ (Ф.И.О.)

_____________________________ (подпись)

__________________________________________ (Ф.И.О.)