Приложение 1. Порядок межведомственного взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и центров социальной защиты населения в рамках создания и функционирования системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Волгоградской области, включая организацию их медико-социального сопровождения

Приложение 1
к приказу комитета
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 30 июля 2019 г. N 1446,
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 30 июля 2019 г. N 2178

Порядок
межведомственного взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и центров социальной защиты населения в рамках создания и функционирования системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Волгоградской области, включая организацию их медико-социального сопровождения

1. Порядок межведомственного взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и центров социальной защиты населения в рамках создания и функционирования системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Волгоградской области, включая организацию их медико-социального сопровождения (далее - Порядок), регламентирует механизм межведомственного взаимодействия медицинских организаций, подведомственных комитету здравоохранения Волгоградской области, государственных организаций центров социальной защиты населения, подведомственных комитету социальной защиты населения Волгоградской области, государственных организаций социального обслуживания населения, подведомственных комитету социальной защиты населения Волгоградской области и негосударственных организации социального обслуживания, включенных в Реестр поставщиков социальных услуг Волгоградской области, участвующих в создании и функционировании системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Волгоградской области

2. Порядок определяет перечень участников межведомственного взаимодействия, сроки и формы их взаимодействия, условия обмена информацией, в том числе в электронной форме.

3. Участники межведомственного взаимодействия:

3.1. медицинские организации, подведомственные комитету здравоохранения Волгоградской области, перечень которых утверждается совместным приказом комитета социальной защиты населения Волгоградской области и комитета здравоохранения Волгоградской области (далее соответственно - Облкомздрав, Облкомсоцзащиты, совместный приказ Облкомсоцзащиты и Облкомздрава);

3.2. государственные организации центры социальной защиты населения, подведомственные комитету социальной защиты населения Волгоградской области (далее - ЦСЗН), перечень которых утверждается совместным приказом Облкомсоцзащиты и Облкомздрава;

3.3. государственные организации социального обслуживания, подведомственные комитету социальной защиты населения Волгоградской области, и негосударственные организации социального обслуживания, включенные в Реестр поставщиков социальных услуг Волгоградской области (далее - поставщики социальных услуг), перечень которых утверждается совместным приказом Облкомсоцзащиты и Облкомздрава.

4. Объектом межведомственного взаимодействия являются граждане пожилого возраста и инвалиды, нуждающиеся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении, получающие медицинскую помощь в медицинских организациях и (или) социальные услуги у поставщиков социальных услуг, а также выявленные в ходе межведомственного взаимодействия на территории Волгоградской области, и имеющие следующие изменения в состоянии здоровья:

4.1. Стойкое расстройство функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, приводящее к ограничению жизнедеятельности;

4.2. Снижение функциональности, связанное с возрастом, наличием или последствиями перенесенных заболеваний и травм;

4.3. Снижение функциональности в сочетании с развитием острого заболевания или состояния, которое может ухудшить функциональное состояние пожилого человека (заболевание, потеря близкого человека, другая стрессовая ситуация или психическая травма и др.);

4.4. Снижение функциональности после выполнения медицинских вмешательств (инвазивные диагностические процедуры, хирургические вмешательства и др.);

4.5. Наличие неизлечимого прогрессирующего заболевания и состояния (паллиативные пациенты).

5. Задачами межведомственного взаимодействия являются:

5.1. Выявление граждан пожилого возраста и инвалидов, указанных в пункте 4 настоящего Порядка, и нуждающихся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении (далее - граждане, нуждающиеся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении);

5.2. Организация оперативного обмена информацией между участниками межведомственного взаимодействия о гражданах, нуждающихся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении;

5.3. Осуществление совместной деятельности участников межведомственного взаимодействия в рамках реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг и мероприятий по медико-социальному сопровождению;

5.4. Совершенствование механизма межведомственного взаимодействия с целью обеспечения преемственности и непрерывности предоставления социальных и медицинских услуг.

6. Обмен информацией между участниками межведомственного взаимодействия в рамках создания и функционирования системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами (далее - обмен информацией) осуществляется на бумажных и электронных носителях в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьи 6 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

7. Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, обеспечивают:

7.1. Назначение приказами главных врачей медицинских организаций лиц, ответственных за межведомственное взаимодействие в рамках создания и функционирования системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Волгоградской области, включая организацию их медико-социального сопровождения;

7.2. Выявление и отдельный учет граждан, нуждающихся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении, из числа пациентов, с изменениями в состоянии здоровья, указанными в пункте 4 настоящего Порядка, а также по данным результатов проведения комплексной гериатрической оценки состояния пациентов;

7.3. Информирование граждан, нуждающихся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении, их законных представителей, родственников, лиц, осуществляющих уход за ними, о перечне предоставляемых социальных услуг, порядке и условиях предоставления социальных услуг, адресах и контактных телефонах ЦСЗН и поставщиков социальных услуг;

7.4. Направление оперативной и актуальной информации о выявленных гражданах, нуждающихся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении, в ЦСЗН по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку в течение одного рабочего дня с даты выявления такого гражданина или в течение одного рабочего дня с даты получения согласия законного представителя недееспособного гражданина о направлении такой информации;

7.5. По запросу ЦСЗН, оформленному по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку, составление и направление в ЦСЗН рекомендаций по медико-социальному сопровождению лиц пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в долговременном уходе по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку (далее - медицинские рекомендации), в срок не позднее 5-ти рабочих дней со дня получения запроса;

7.6. Совместно с работниками поставщика социальных услуг выход медицинских работников по месту проживания гражданина, нуждающегося в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении, для составления Плана мероприятий по долговременному уходу и медико-социальному сопровождению гражданина по форме согласно приложению 4 к настоящему Порядку (далее - План мероприятий);

7.7. Согласование Плана мероприятий в срок не более 2-х рабочих дней со дня его предоставления на согласование поставщиком социальных услуг;

7.8. Качественное и своевременное предоставление необходимой медицинской помощи и медико-социального сопровождения гражданам, нуждающимся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении;

7.9. Составление мероприятий медицинского сопровождения граждан пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в долговременном уходе, и проведение диспансерного наблюдения за ними в соответствии с требованиями действующего законодательства, с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций;

7.10. Обучение лиц, осуществляющих неформальный (семейный) уход навыкам ухода за гражданами, нуждающимися в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении;

7.11. Представление отчетов по исполнению Плана мероприятий по запросам ЦСЗН, поставщиков социальных услуг или Облкомсоцзащиты и Облкомздрава;

7.12. Представление в государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн", Волгограда отчета по оказанию медицинской помощи гражданам пожилого возраста и инвалидам, нуждающимся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении, состоящим на учете в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях сроки до 15 января, 05 апреля, 05 июля, 05 октября, 05 ноября, форма которого утверждается совместным приказом Облкомсоцзащиты и Облкомздрава;

8. Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях, обеспечивают:

8.1. Назначение приказами главных врачей медицинских организаций лиц, ответственных за межведомственное взаимодействие в рамках создания и функционирования системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Волгоградской области, включая организацию их медико-социального сопровождения;

8.2. Выявление граждан, нуждающихся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении из числа пациентов с изменениями в состоянии здоровья, указанными в пункте 4 настоящего Порядка;

8.3. Направление в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях (по месту фактического проживания пациента) и ЦСЗН информации о гражданах пожилого возраста и инвалидах, нуждающихся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении, по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку в срок не позднее чем за 10 дней до планируемой выписки пациента.

9. ЦСЗН обеспечивают:

9.1. Назначение приказами директоров лиц, ответственных за межведомственное взаимодействие в рамках создания и функционирования системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Волгоградской области, включая организацию их медико-социального сопровождения;

9.2. Ведение учета лиц, нуждающихся в долговременном уходе, выявленных в ходе межведомственного взаимодействия в рамках создания и функционирования системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Волгоградской области, включая организацию их медико-социального сопровождения, а именно:

9.2.1. При поступлении информации о выявленных гражданах, нуждающихся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении, от медицинских организаций:

а) сверяют поступившие данные с Регистром получателей социальных услуг Волгоградской области;

б) направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях:

информацию о постановке граждан на учет в ЦСЗН в целях организации мероприятий по долговременному уходу и медико-социальному сопровождению;

запрос о предоставлении рекомендаций по медико-социальному сопровождению гражданина в рамках системы долговременного ухода, по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку.

9.2.2. В случае, если выявленные граждане не являются получателями социальных услуг:

а) проводят информирование граждан (их законных представителей) по телефону о формах социального обслуживания и других форматах долговременного ухода в течение 1 рабочего дня со дня поступления информации от медицинских организаций;

б) организуют посещение граждан в целях проведения функциональной диагностики (типизации) и решают вопрос об оказании срочной социальной услуги по содействию в оформлении граждан на социальное обслуживание, в случаях получения согласия гражданина (его законного представителя) на предоставление социального обслуживания, в течении двух рабочих дней со дня получения информации от медицинских организаций;

в) принимают решение об оказании срочной социальной услуги по содействию в оформлении гражданина на социальное обслуживание и передают его поставщику социальных услуг для оказания содействия в оформлении гражданина на социальное обслуживание в срок не позднее дня, следующего за днем получения решения об оказании срочных социальных услуг;

г) осуществляют признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании в соответствии с процедурой, установленной действующим законодательством (в отношении граждан, получающих паллиативную медицинскую помощь решение о признании нуждающимся в социальном обслуживании принимается не позднее двух рабочих дней с даты подачи заявления и документов);

д) разрабатывают индивидуальную программу предоставления социальных услуг по форме, утвержденной приказом Минтруда России от 10 ноября 2014 N 874н "О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также о форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг" с учетом полученных медицинских рекомендаций;

е) заносят сведения о зачислении гражданина на социальное обслуживание в информационную систему Регистр получателей социальных услуг Волгоградской области;

ж) после получения от поставщиков социальных услуг уведомления о зачислении гражданина на социальное обслуживание передают им в течение 1 рабочего дня медицинские рекомендации на гражданина.

9.2.3. В случае если выявленные граждане являются получателями социальных услуг проводят повторную типизацию (далее - перетипизация) с целью пересмотра индивидуальной программы предоставления социальных услуг или внесения в нее изменений в соответствии с Положением о проведении оценки эффективности реализации индивидуальных программ предоставления социальных услуг в рамках системы долговременного ухода, утвержденным приказом комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 12 марта 2019 г. N 352 "Об утверждении Положения о проведении оценки эффективности реализации индивидуальных программ предоставления социальных услуг в рамках системы долговременного ухода" с учетом полученных медицинских рекомендаций.

Сведения по результатам проведенной перетипизации заносятся в еженедельный отчет о выявлении граждан, нуждающихся в долговременном уходе и проведении функциональной диагностики (типизации), форма которого утверждается совместным приказом Облкомсоцзащиты и Облкомздрава, и направляются в Координационный центр системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами - государственное бюджетное учреждение социального обслуживания "Центральный центр социального обслуживания населения" (далее - Координационный центр);

9.2.4. При поступлении информации о выявленных гражданах, нуждающихся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении, от поставщиков социальных услуг или иных источников заносят сведения в единую базу данных в течение 1 рабочего дня со дня получения такой информации и направляют ее в медицинские организации с целью организации оказания медицинской помощи и получения медицинских рекомендаций по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку.

9.3. Ведение учета лиц, осуществляющих неформальный (семейный) уход за гражданами, нуждающимися в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении, для оказания им необходимой помощи, включая обучение навыкам ухода;

9.4. Передачу в Координационный центр медицинских рекомендаций в отношении граждан, отказавшихся от получения социальных услуг и медико-социального сопровождения.

10. Поставщики социальных услуг обеспечивают:

10.1. Предоставление социальных услуг в соответствии с индивидуальными программами предоставления социальных услуг.

Социальное обслуживание одиноко проживающих пациентов, утративших способность к самообслуживанию, в форме социального обслуживания на дому или в полустационарной форме организуется не позднее чем за два дня до его выписки из стационара;

10.2. Ежеквартальное предоставление в медицинские организации информации о перечне, порядке и условиях предоставления социальных услуг, а также адресах и контактных телефонах поставщиков социальных услуг для информирования пациентов, нуждающихся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении, их законных представителей, родственников, лиц, осуществляющих уход за ними;

10.3. Разработку и утверждение совместно с сотрудниками медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, Плана мероприятий в течение 2-х рабочих дней со дня получения от ЦСЗН медицинских рекомендаций;

10.4. Согласование с главными врачами медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях или лицами, назначенными приказами главных врачей медицинских организаций, ответственными за организацию межведомственного взаимодействия в рамках создания и функционирования системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Волгоградской области, включая организацию их медико-социального сопровождения, Плана мероприятий в срок не более 2-х рабочих дней со дня его составления;

10.5. Выполнение мероприятий, предусмотренных в Плане мероприятий;

10.6. Организацию обучения навыкам ухода лиц, осуществляющих неформальный (семейный) уход;

10.7. Передачу в ЦСЗН в течение 1 рабочего дня информации об изменении потребности получателя социальных услуг в социальных услугах, или о выявленных гражданах, нуждающихся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении, со дня получения такой информации.

11. Координационный центр обеспечивает:

11.1. Формирование и ведение единой базы данных пожилых граждан, нуждающихся в долговременном уходе и лиц, осуществляющих неформальный (семейный) уход;

11.2. Еженедельное осуществление мониторинга и анализа информации, занесенной в базу данных, в части выявления проблем и вопросов, требующих содействия в их решении;

11.3. Проведение мониторинга базы данных о гражданах, отказавшихся от социального обслуживания, и повторное информирование по телефону граждан о формах социального обслуживания и форматах ухода;

11.4. Обучение навыкам ухода специалистов, осуществляющих работу с применением технологии "Персональный помощник", в соответствии с утвержденным графиком;

11.5. Организацию работы по обучению навыкам ухода лиц, осуществляющих неформальный (семейный) уход, в соответствии с полученными медицинскими рекомендациями;

11.6. Представление в Облкомсоцзащиты отчета о реализации мероприятий системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Волгоградской области, включая организацию их медико-социального сопровождения, форма которого утверждается совместным приказом Облкомсоцзащиты и Облкомздрава;

11.7. Необходимую помощь участникам межведомственного взаимодействия по вопросам, возникающим в процессе межведомственного взаимодействия;

11.8. Организационно-методическое и консультативное сопровождение участников межведомственного взаимодействия.

12. Мероприятия, предусмотренные в Плане мероприятий, являются обязательными для исполнения поставщиками социальных услуг и медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях, обеспечивающими долговременный уход и медико-социальное сопровождение.