Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к приказу
Департамента здравоохранения
Ивановской области
от 23.07.2019 N 183
Отчет
о направлении граждан, застрахованных на территории Ивановской области, на консультацию, госпитализацию для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинские организации, расположенные за пределами Ивановской области
Наименование медицинской организации _________________________
N |
ФИО пациента |
Дата рождения |
Место жительства |
Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент |
Профиль медицинской помощи |
Диагноз |
Вид помощи (консультация, госпитализация) |
Дата направления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный врач |
|
|
|
|
(подпись) |
|
(ФИО) |
Исполнитель |
|
|
|
|
(подпись, ФИО, тел.) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.