Приложение. Заявление на получение компенсации по месту основной работы

Приложение
к Порядку выплаты ежемесячной денежной
компенсации за наем (поднаем) жилых
помещений врачам государственных
медицинских организаций, расположенных
на территории муниципальных районов
области, врачам государственных
медицинских организаций области,
расположенных на территории
городских округов - город Липецк
и город Елец, работающим
по специальности, отнесенной
к наиболее дефицитной нормативным
правовым актом администрации
области, фельдшерам скорой
медицинской помощи государственных
медицинских организаций области

Главному врачу

_______________________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________________

(фамилия, инициалы главного врача)

______________________________________________

(должность заявителя)

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию за наем жилого помещения на основании Закона Липецкой области от 30 декабря 2004 года N 165-ОЗ "О мерах социальной поддержки педагогических, медицинских, фармацевтических, социальных работников, работников культуры и искусства, специалистов ветеринарных служб".

Уведомлен о необходимости письменно в течение 10 календарных дней предоставлять информацию о: расторжении договора найма (поднайма) жилого помещения; приобретении мной и (или) членами моей семьи жилого помещения в собственность либо предоставлении мне и (или) членам моей семьи служебного жилого помещения, жилого помещения на условиях социального найма в населенном пункте по месту основной работы.

Даю свое согласие на обработку ________________________________________

(наименование медицинской организации)

моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату и место рождения меня и членов моей семьи; образование; профессию; гражданство; семейное положение, состав семьи; данные паспорта РФ, ИНН; номер Индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), место жительства, регистрацию (прописку); наличие или отсутствие у меня и членов моей семьи жилого помещения муниципального жилищного фонда, предоставленного по договору социального найма, и жилых помещений на праве собственности, и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей назначения ежемесячной денежной компенсации за наем (поднаем) жилого помещения.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанной выше цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства; передачу в исполнительные органы государственной власти Липецкой области.

Согласие может быть отозвано моим письменным заявлением.

__________________________________________________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

Дата