Приказ Министерства здравоохранения Республики Дагестан и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан от 4 мая 2017 г. N 374-м/131-о "Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведении профилактических мероприятий"

В соответствие с рекомендациями, изложенными в совместном письме Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.03.2017 г. N 11-8/10/2-1568, N 2736/30/и, и в целях достижения оптимального результата при организации и проведении профилактических мероприятий, а также повышения доступности и качества медицинских услуг приказываем:

1. Утвердить прилагаемый Регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий.

2. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляем за собой.

Министр здравоохранения Республики Дагестан

Т.И. Ибрагимов

Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан

М.В. Сулейманов

Утвержден
приказом Минздрава РД и ТФОМС РД
от 4 мая 2017 г. N 374-м/131-о

Регламент
взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий

I. Общие положения

1. Настоящим Регламентом устанавливается порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования, при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий (далее - сопровождение застрахованных лиц).

2. Участниками взаимодействия при сопровождении застрахованных лиц являются Министерство здравоохранения Республики Дагестан, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее - ТФОМС РД), страховые медицинские организации (далее - СМО) и медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Дагестан (далее - Участники).

3. Под профилактическими мероприятиями для целей настоящего Регламента понимается диспансеризация и профилактические и иные медицинские осмотры, оплата которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

4. Информационный обмен между Участниками осуществляется на основе организованного ТФОМС РД информационного ресурса, работающего в круглосуточном режиме и связанного с информационными системами ТФОМС РД персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (далее - информационный ресурс).

5. Участники размещают информацию на информационном ресурсе с соблюдением требований по защите персональных данных и в формате, установленном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 г. N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования".

6. СМО обеспечивают сопровождение застрахованных лиц через страховых представителей всех уровней.

II. Порядок взаимодействия Участников

1. Министерство здравоохранения Республики Дагестан в срок до 20 декабря текущего года утверждает план профилактических мероприятий на предстоящий календарный год с поквартальной/помесячной разбивкой, и в течение 5 дней со дня утверждения указанного плана направляет его в медицинские организации, а также в ТФОМС РД, для определения объемов финансирования с помесячной разбивкой (в разрезе медицинских организаций).

2. Медицинская организация в срок не позднее 31 января текущего года:

1) обеспечивает размещение на информационном ресурсе:

- плана проведения профилактических мероприятий на текущий календарный год с поквартальной/помесячной разбивкой в разрезе терапевтических участков (участков врача общей практики, фельдшерских участков) (далее - план профилактических мероприятий) с последующей актуализацией указанных данных;

- графиков плановых выездов мобильных бригад для проведения профилактических мероприятий, проживающим в отдаленных районах (территориях), и/или сроки запланированной доставки застрахованных лиц, проживающих в отдаленных районах (территориях), транспортными средствами;

- информации о специально выделенных днях для прохождения профилактических мероприятий или отдельных видов исследований;

2) средствами информационного ресурса представляет в ТФОМС РД сведения о лицах, из числа выбравших данную медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий в соответствии с планом проведения профилактических мероприятий в медицинской организации.

2.1. Медицинская организация при формировании планов проведения профилактических мероприятий учитывает пол, возраст, дату рождения застрахованных лиц; сезонность, графики отпусков медицинского персонала (в том числе учебные отпуска); графики плановых выездов мобильных бригад и/или сроки запланированной доставки застрахованных лиц, проживающих в отдаленных районах (территориях), транспортными средствами; специально выделенные дни для прохождения профилактических мероприятий или отдельных видов исследований.

2.2. Медицинская организация обеспечивает возможность записи для прохождения пациентами профилактических мероприятий посредством интернет обращения, при личном обращении гражданина в поликлинику (регистратуру или посредством информационного киоска самообслуживания) или по телефонной связи (многоканальный телефон, выделение отдельного номера).

3. ТФОМС РД в течение 5 рабочих дней с момента предоставления медицинской организацией сведений, указанных в подпункте 2 пункта 2 настоящего Регламента, на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений, в целях:

идентификации страховой принадлежности застрахованных лиц, включенных медицинской организацией в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий;

подтверждения прикрепления указанных застрахованных лиц к данной медицинской организации.

Протоколы автоматизированной обработки полученных от медицинских организаций сведений направляются в медицинские организации средствами информационного ресурса.

4. Медицинская организация в течение 5 рабочих дней с момента получения протокола, указанного в пункте 3 настоящего Регламента, средствами информационного ресурса вносит необходимые корректировки в сведения по прикрепленному населению и направляет в СМО с учетом результатов идентификации сведения о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий на текущий календарный год, распределенные поквартально с учетом имеющихся возможностей для самостоятельного выполнения работ (услуг), необходимых для проведения профилактических мероприятий в полном объеме, или привлечения для выполнения некоторых видов работ (услуг) иных медицинских организаций на основании заключенного договора.

5. СМО, в случае невыполнения медицинской организацией обязательств по своевременному предоставлению сведений о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий и их поквартальном распределении, информирует ТФОМС РД о перечне медицинских организаций, не исполнивших данные обязательства в установленные сроки.

6. ТФОМС РД осуществляет контроль исполнения медицинской организацией пунктов 2 и 4 настоящего Регламента, и информирует Министерство здравоохранения Республики Дагестан о перечне медицинских организаций, не исполнивших данные обязательства в установленный настоящим Регламентом срок для принятия управленческих решений.

7. Медицинская организация средствами информационного ресурса ежеквартально не позднее 1 числа месяца отчетного квартала осуществляет актуализацию сведений о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, и предоставляет данные в СМО.

8. Индивидуальное информирование застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий на первый квартал текущего года, осуществляется СМО в течение 10-15 дней рабочих дней с момента получения от медицинских организаций необходимых сведений, включенных в последующие отчетные кварталы - в течение 10-15 рабочих дней первого месяца отчетного квартала.

СМО осуществляют индивидуальное информирование застрахованных лиц (посредством SMS-сообщений, электронным сообщением, телефонной, почтовой связи) подлежащих диспансеризации или профилактическому медицинскому осмотру согласно планам профилактических мероприятий о:

- возможности прохождения профилактических мероприятий в рекомендуемые сроки с указанием контактной информации медицинской организации, в которой застрахованный гражданин получает первичную медико-санитарную помощь;

- прохождении профилактических мероприятий;

- втором этапе диспансеризации (при необходимости).

9. СМО не позднее следующего дня после индивидуального информирования застрахованных лиц осуществляет размещение сведений об индивидуальном информировании застрахованных лиц в соответствии с пунктом 8 настоящего Регламента на информационном ресурсе.

10. ТФОМС РД осуществляет контроль размещения СМО информации согласно пункту 9 настоящего Регламента на информационном ресурсе, а также контроль (не реже 1 раза в месяц) информирования граждан СМО.

11. СМО ежеквартально по итогам квартала организует ведение учета застрахованных лиц, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, но не обратившихся в медицинскую организацию для их прохождения, в том числе для проведения телефонных опросов данных застрахованных лиц страховым представителем 1 уровня.

12. СМО осуществляет по установленной форме телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них.

13. СМО анализирует данные опросов, и результаты опроса доводит до руководителей медицинских организаций, ТФОМС РД, Министерства здравоохранения Республики Дагестан.

14. ТФОМС РД обрабатывает информацию, полученную от СМО, и направляет ее в Министерство здравоохранения Республики Дагестан для принятия необходимых решений (изменения графика работы медицинских организаций, формирования мобильных медицинских бригад, проведения разъяснительной работы с руководителями организаций и предприятий о необходимости беспрепятственного предоставления работникам возможности прохождения профилактических мероприятий и др.).

15. Медицинская организация не реже 1 раза в месяц осуществляет обновление сведений о застрахованных лицах, начавших прохождение диспансеризации, завершивших первый этап диспансеризации, направленных на второй этап диспансеризации, завершивших второй этап диспансеризации, начавших прохождение профилактического медицинского осмотра, завершивших прохождение профилактического медицинского осмотра.

16. Медицинская организация обеспечивает доступ страховых представителей в медицинскую организацию для осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.

17. Медицинская организация предоставляет СМО в целях оптимизации потока застрахованных лиц, подлежащих прохождению профилактических мероприятий:

- график работы медицинской организации при проведении профилактических мероприятий;

- порядок маршрутизации застрахованных лиц при проведении профилактических мероприятий;

- телефон ответственного лица медицинской организации, отвечающего за эффективное взаимодействие со страховыми медицинскими организациями.

18. Порядок совершения действий Участников, не урегулированный настоящим Регламентом, определяется разделом III Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, утвержденного приказом ФФОМС от 11.05.2016 г. N 88.