Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку определения объема и предоставления субсидий
некоммерческим организациям с целью выдачи микрозаймов
субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям
инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего
предпринимательства, осуществляющим деятельность
на территории моногородов, на 2019 год

Главному распорядителю средств областного бюджета

Рег. N __________ от ___________ 2019 г.

Заявка на получение субсидии

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии,

__________________________________________________________________

(наименование некоммерческой организации)

претендует на получение субсидии некоммерческим организациям с целью выдачи микрозаймов субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, осуществляющим деятельность на территории моногородов

1. Сведения об организации:

Таблица 1

1.1	Наименование, ИНН, КПП организации
1.2	Юридический адрес организации
1.3	Дата начала деятельности
1.4	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
1.5	Ф.И.О. исполнителя, его контактные данные
1.6	Реквизиты для перечисления субсидии
1.7	Запрашиваемая сумма субсидии, руб.

2. Количество договоров микрозайма, заключенных с юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, в общем объеме заключенных договоров, объем микрозаймов, выданных юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям, в общем объеме выданных микрозаймов:

Таблица 2

Общее количество заключенных договоров микрозайма, ед.	Общий объем выданных микрозаймов, тыс. руб.	Количество договоров микрозайма, заключенных с юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, ед.	Объем микрозаймов, выданных юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям, тыс. руб.	Доля договоров микрозайма, заключенных с юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, в общем количестве заключенных договоров микрозайма, %	Доля объема микрозаймов, выданных юр. лицам и индивидуальным предпринимателям в общем объеме выданных микрозаймов, %

3. Доля договоров микрозайма, заключенных с вновь зарегистрированными и действующими менее 1 (одного) года субъектами малого и среднего предпринимательства, в общем количестве заключенных договоров микрозайма:

Таблица 3

Общее количество заключенных договоров микрозайма, ед.	Количество договоров микрозайма, заключенных с вновь зарегистрированными и действующими менее 1 (одного) года субъектами малого и среднего предпринимательства, 2018 год	Доля договоров микрозайма, заключенных с вновь зарегистрированными и действующими менее 1 (одного) года субъектами малого и среднего предпринимательства, в общем количестве заключенных договоров микрозайма, %

Претендент подтверждает:

- достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом, в том числе в соответствии с иными правовыми актами;

- что не является получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на цели выдачи микрозаймов субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, осуществляющим деятельность на территории моногородов.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие управлению по развитию малого и среднего бизнеса Липецкой области" (далее - главный распорядитель) на осуществление обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения, использования, распространения, в том числе передачи, обезличивания, блокирования и уничтожения) с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации своих персональных данных. Согласие на обработку предоставленных мною персональных данных действует с момента заполнения настоящего документа до окончания всех правоотношений по предоставлению субсидии.

Я уведомлен(а) о своем праве отозвать согласие путем подачи главному распорядителю письменного заявления.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

В случае предоставления субсидии прошу уведомить о необходимости заключения соглашения следующим образом:_______________________________.

Руководитель

Главный бухгалтер

М.П. "__" _____________ 2019 г.

____________________________________________________________________ ___

(линия отреза)

Заявление и другие документы на ___ листах приняты специалистом _________________________________

"__" ___________ 20__ г.