Приложение N 3. Акт о демонтаже самовольно размещенного некапитального объекта на территории муниципального образования Демидовское Заокского района

Приложение N 3

"__" ________ 201__ года

Акт ______
о демонтаже самовольно размещенного
некапитального объекта на территории муниципального
образования Демидовское Заокского района

Настоящим актом подтверждается, что "___" ______________ 20__ г. по адресу:

____________________________________________________________________ _______

на основании _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _______

был демонтирован самовольно размещенный некапитальный объект: _______________

____________________________________________________________________ _______

(наименование, характеристики, индивидуализирующие признаки объекта)

Владельцем вышеуказанного объекта является __________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование юридического лица либо фамилия, имя и отчество физического лица, индивидуального предпринимателя, являющегося владельцем объекта (если владелец установлен)

Владелец вышеуказанного объекта уведомлен о демонтаже в установленном порядке:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(реквизиты предписания о необходимости демонтажа, врученного владельцу объекта (дата, номер)

Демонтаж произведен в присутствии следующих лиц: _____________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество физического лица, индивидуального предпринимателя, являющегося владельцем объекта (если присутствует), фамилии, инициалы, подпись членов комиссии, иных заинтересованных лиц, присутствовавших при демонтаже)

Демонтаж произведен ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Вскрытие самовольно размещенного некапитального объекта осуществлено _________

____________________________________________________________________ _______

Обнаружено имущество (согласно прилагаемой описи)/не обнаружено.

Демонтированный объект подлежит эвакуации/утилизации с согласия собственника

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Акт о демонтаже составлен с использованием средств фото- и (или) видеофиксации, материалы которых являются неотъемлемой частью настоящего акта.

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Владелец демонтированного объекта:

____________________________________________________________________ _______

(замечания по состоянию и составу имущества)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(подпись) (фамилия, инициалы)

Представитель специализированной организации, осуществившей демонтаж:

____________________________________ ________ ______________________________

(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_____________________________ ________ ______________________________

(должность присутствующих лиц) (подпись) (фамилия, инициалы)

_____________________________ ________ ______________________________

(должность присутствующих лиц) (подпись) (фамилия, инициалы)

_____________________________ ________ ______________________________

(должность присутствующих лиц) (подпись) (фамилия, инициалы)

_____________________________ ________ ______________________________

(должность присутствующих лиц) (подпись) (фамилия, инициалы)