Приложение N 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 1
к Положению о порядке
согласования и создания мест
(площадок) накопления твердых
коммунальных отходов на территории
МО "Ольский городской округ"

Заявка
о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных   отходов  на  территории   муниципального  образования

"Ольский городской округ":

1. Данные  о  заявителе,   обращающемся  с  заявкой  о  согласовании

создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

1.1. Для юридических лиц:

- полное наименование: _____________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _____________________________________________

- адрес для направления корреспонденции: ___________________________

- контактный телефон: ______________________________________________

1.2. Для индивидуальных предпринимателей:

- Ф.И.О.: __________________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП: _____________________________________________

- адрес для направления корреспонденции: ___________________________

- контактный телефон: ______________________________________________

1.3. Для физических лиц:

- Ф.И.О.: __________________________________________________________

- серия,   номер   и   дата   выдачи   паспорта    или    документа,

удостоверяющего личность: __________________________________________

- адрес для направления корреспонденции: ___________________________

- контактный телефон: ______________________________________________

2. Данные  о  нахождении   места   (площадки)   накопления   твердых

коммунальных отходов (далее - ТКО):

2.1. Адрес: ________________________________________________________

2.2. Географические координаты и (или) описание места расположения с

указанием расстояний до ближайших строений _________________________

3. Описание  основных  характеристик  планируемого  места (площадки)

накопления ТКО:

- общая площадь, длина, ширина: ____________________________________

- материалы   основания,  высота   основания,  наличие  (отсутствие)

пандуса

____________________________________________________________________

- длина, ширина сборника для крупногабаритных отходов (КГО) ________

____________________________________________________________________

- длина, ширина отсека для установки сборников под ТКО для КГО _____

____________________________________________________________________

- планируемое количество сборников под ТКО _________________________

- высота, материалы ограждения _____________________________________

- материалы навеса (кровли) (при наличии) __________________________

4. Данные  об  объектах, объектах  капитального  строительства,  при

осуществлении деятельности на которых образуются ТКО:

4.1. Адрес: ________________________________________________________

4.2. Назначение и описание объекта:

- жилое строение (этажность, количество подъездов) _________________

- административное здание (этажность, количество корпусов) _________

- производственное (этажность, назначение) _________________________

- гаражный кооператив (количество гаражей) _________________________

- объект торговли (этажность, торговая площадь) ____________________

- спортивное сооружение (этажность, назначение) ____________________

- иное _____________________________________________________________

5. Данные   о   правообладателе  земельного  участка, территории, на

которой  планируется  создание  места (площадки) накопления ТКО (вид

права):

5.1. Для юридических лиц:

- полное наименование: _____________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _____________________________________________

- фактический и юридический адрес: _________________________________

- контактный телефон: ______________________________________________

5.2. Для индивидуальных предпринимателей:

- Ф.И.О.: __________________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП: _____________________________________________

- адрес регистрации и адрес для корреспонденции: ___________________

- контактный телефон: ______________________________________________

5.3. Для физических лиц:

- Ф.И.О. (при наличии): ____________________________________________

- серия,   номер   и   дата  выдачи  паспорта  или  иного документа,

удостоверяющего личность: __________________________________________

- адрес регистрации и адрес для корреспонденции: ___________________

- контактный телефон: ______________________________________________

5.4. Территория, свободная от прав третьих лиц _____________________

6. При  подаче  заявки   физическим  лицом - согласие  на  обработку

персональных   данных   в   произвольной   форме  в  соответствии  с

требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных

данных".

Приложения (в соответствии с пунктом 2.2 Положения):

Заявитель  подтверждает  подлинность и достоверность  представленных

сведений и документов.

"___" ___________ 20__ года                   _____________/__________/

   (Ф.И.О., подпись)