Приложение N 7. Акт о последствиях залива квартиры

Приложение N 7
к административному регламенту
осуществления муниципального
жилищного контроля на территории
МО "Харабалинский район"

                                  АКТ

                     О последствиях залива квартиры

_________________________                               "  "        20 г.

(место составления акта)

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., должность)

В присутствии:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Составили настоящий акт о проведении обследования квартиры N _____ по

адресу: _________________________________________________________________

Собственником(нанимателем) указанного жилого  помещения является ________

Обследуемая квартира расположена на ___ этаже ____ этажного дома, ______,

состоит из _____ комнат _______.

На день обследования установлено:

"___" __________ ______г. произошел залив квартиры N ____

В результате обследования вышерасположенной квартиры N ____выявлено:

_________________________________________________________________________

      (указать причину залива с указанием действия или бездействия

                            виновника залития)

Таким образом, причиной залива квартиры N _____ явилось _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объем причиненного ущерба:

1. Комната кВ. м - ______________________________________________________

                                 (состав повреждений и их объем)

2. Комната кВ. м - ______________________________________________________

                                 (состав повреждений и их объем)

3. Коридор кВ. м - ______________________________________________________

                                 (состав повреждений и их объем)

4. Санузел кВ. м - ______________________________________________________

                                 (состав повреждений и их объем)

Для подтверждения факта обследования квартиры были приглашены:

Виновник залития ________________________

Потерпевшая сторона _____________________

Настоящий акт составлен в трех экземплярах, по  одному  для собственников

нанимателей) жилых помещений, и один для жилищной организации:

Присутствующие:

___________________ _______________

___________________ _______________

___________________ _______________

Подпись должностного лица, составившего акт:

_________________________________________________________________________