Приложение N 4. Форма аттестационного листа

Приложение N 4

к Административному регламенту

Министерства образования и науки

Республики Северная Осетия-Алания

по предоставлению государственной

услуги "Проведение аттестация

педагогических работников

государственных и муниципальных

образовательных учреждений

Республики Северная Осетия-Алания"

Форма

Аттестационный лист <2>

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________.

2. Год, число и месяц рождения _____________________________.

3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту должность _________________________________________________.

_________________________________________________________.

4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания _________________________________________

        (когда и какое учебное заведение окончил, специальность

_________________________________________________________.

  и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

5. Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет до прохождения аттестации _________________________________________

_________________________________________________________.

6. Стаж педагогической работы (работы по специальности) _______.

7. Общий трудовой стаж ____________________________________.

8. Краткая оценка деятельности педагогического работника (в т.ч. выполнения рекомендаций предыдущей аттестации) _________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________.

9. Рекомендации аттестационной комиссии _____________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________.

10. Решение аттестационной комиссии _________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________.

11. Количественный состав аттестационной комиссии ____________.

На заседании присутствовало __________ членов аттестационной комиссии.

Количество голосов за _______________, против ______________.

12. Примечания:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Председатель аттестационной комиссии	________________	____________________
Заместитель председателя аттестационной комиссии	________________	____________________
Секретарь аттестационной комиссии	________________	____________________
Члены аттестационной комиссии	________________	____________________
	________________	____________________
	________________	____________________
	________________	____________________
	________________	____________________
	________________	____________________
	________________	____________________
	________________	____________________
	________________	____________________
	________________	____________________

Дата проведения аттестации

__________________________

С аттестационным листом ознакомлен(а) ______________________

                       (подпись педагогического работника, дата)

<2> Заполняется при прохождении педагогическим работникам аттестации на подтверждение соответствия занимаемой им должности.