Приложение N 4. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения" (физические лица)

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия
местного (муниципального) значения"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения" (физические лица)

код услуги-900-4/у

                                           Администрация Пионерского

                                                   городского округа

Запрос

Я, _________________________________________________________________

     (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (ая) паспорт серии ___ N ______ код подразделения _________,

___________________________________________________________________,

           (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" _________________ г. _________________________________,

          (когда выдан)                    (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

         (полностью адрес регистрации по месту жительства)

__________________________, контактный телефон ____________________,

действующий (ая) по доверенности от "____" _______ 20____ г. _______

____________________________________________________________________

           (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

          (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу выдать разрешение на проведение работ по  сохранению   объекта

культурного     наследия   местного    (муниципального)    значения,

находящегося                        по                       адресу:

____________________________________________________________________

                              (адрес объекта)

Сведения, необходимые для  предоставления   муниципальной  услуги  и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации           Пионерского        городского        округа:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные  в   запросе,   достоверны.   Документы   (копии

документов), приложенные  к  запросу,   соответствуют   требованиям,

установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса

эти документы  действительны   и  содержат   достоверные   сведения.

Расписку    о       принятии           запроса          получил (а).

"___" __________ 20___ г. "___" ч "___" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу
	(указать адрес)
	выдать при личном обращении в МФЦ, расположенный по адресу: г. Пионерский, ул. Комсомольская, д.10

____________________________ _______________________________________

     (подпись заявителя)                (фамилия, инициалы)

Вход.   N  ________________________, дата __________________________