Приложение N 4. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Согласование проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения" (для физического лица)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проектной документации
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия местного
(муниципального) значения"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Согласование проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения" (для физического лица)

код услуги-900-5/у

                                           Администрация Пионерского

                                                   городского округа

Запрос

Я, _________________________________________________________________

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (ая) паспорт серии ______ N ______ код подразделения ______,

___________________________________________________________________,

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" _________________ г. _________________________________,

          (когда выдан)                       (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

__________________________, контактный телефон ____________________,

действующий (ая) по доверенности от "____" _______ 20____ г. _______

____________________________________________________________________

                  (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                           (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

             (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу согласовать проектную  документацию  на  проведение  работ  по

сохранению объекта культурного  наследия  местного  (муниципального)

значения,          находящегося             по               адресу:

____________________________________________________________________

                           (адрес объекта)

Сведения,   указанные    в  запросе,  достоверны.  Документы  (копии

документов), приложенные   к  запросу,  соответствуют   требованиям,

установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса

эти   документы   действительны  и  содержат  достоверные  сведения.

Расписку     о     принятии           запроса           получил (а).

"___" ________ 20___ г. "____" ч "____" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу ________________________

                                                  (указать адрес)

____________________________________________________________________

выдать при личном обращении в Отдел документооборота,  расположенный

по адресу:

г. Пионерский, ул. Комсомольская, д. 10

____________________________________________________________________

     (подпись заявителя)                   (фамилия, инициалы)

Вход. N ___________333_______, дата _____________11.11.2000_________