Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Согласование проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения" (для физического лица)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проектной документации
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия местного
(муниципального) значения"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Согласование проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения" (для физического лица)

Образец заполнения

код услуги-900-5/у

                                           Администрация Пионерского

                                                   городского округа

Запрос

Я, ___Иванов Иван Иванович_________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (ая) паспорт серии __00 00__ N _000000_ код

подразделения _000-000_, __________________________________________,

                  (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "10" января  2001 г.  УФМС  России  по  Калининградской   обл.

г. Пионерский,           (когда выдан) (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу: г. Пионерский, ул. Майская, 40__________

         (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_____________________, контактный телефон 8-911-111-11-11__________,

действующий (ая) по доверенности от "____" _______ 20____ г. _______

____________________________________________________________________

                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

          (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу   согласовать   проектную  документацию на проведение работ по

сохранению объекта культурного  наследия  местного  (муниципального)

значения,            находящегося            по              адресу:

____________________________________________________________________

                            (адрес объекта)

Сведения,   указанные    в  запросе,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  запросу,  соответствуют   требованиям,

установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса

эти   документы  действительны  и  содержат  достоверные   сведения.

Расписку    о     принятии           запроса            получил (а).

"___" ________ 20___ г. "___" ч "___" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу ________________________

                                                 (указать адрес)

____________________________________________________________________

выдать при личном обращении в Отдел документооборота,  расположенный

по адресу:

г. Пионерский, ул. Комсомольская, д. 10

_____________________________________________Иванов И.И.____________

         (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

Вход. N ____333________, дата _____________11.11.2000_______________