Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Согласование проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения" (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проектной документации
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия местного
(муниципального) значения"

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Согласование проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения" (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)

код услуги 900-5/у

                                           Администрация Пионерского

                                                   городского округа

Запрос

____________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"______

____________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (при наличии)

                    индивидуального предпринимателя)

ОГРН ___1103920000000___ ОГРНИП _______ ИНН _________390600000000__,

  (указывается юридическим лицом)     (указывается индивидуальным

                                             предпринимателем)

место  нахождения   организации (место регистрации   индивидуального

предпринимателя):

________________________г. Пионерский, ул. Фестивальная, 10_________

в лице ____________________Иванова Ивана Ивановича__________________

                   (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

контактный телефон ________8-911-111-11-11_______,  действующий (ая)

от   имени   юридического  лица  (индивидуального   предпринимателя)

	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов либо индивидуальным предпринимателем)
х	на основании доверенности __________б/н от 14.11.2012 г._________
	(указываются реквизиты доверенности)

прошу согласовать проектную документацию  на  проведение   работ  по

сохранению объекта культурного наследия  местного   (муниципального)

значения,             находящегося           по              адресу:

г. Пионерский,                ул. Комсомольская,             д. 119.

____________________________________________________________________

                 (наименование и адрес объекта)

Сведения, необходимые для   предоставления  муниципальной  услуги  и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации Пионерского городского округа или подведомственных  им

муниципальных организациях:

____________________________________________________________________

1. _____Охранное обязательство N 222 от 10.12.2010 года_____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,   указанные   в  запросе,  достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  запросу,  соответствуют   требованиям,

установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса

эти   документы   действительны  и  содержат  достоверные  сведения.

Расписку      о       принятии         запроса          получил (а).

"____" ________ 20___ г. "____" ч "____" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу ________________________

____________________________________________________________________

                      (указать адрес)

выдать при личном обращении в Отдел документооборота,  расположенный

по адресу:

г. Пионерский, ул. Комсомольская, д. 10

____________________________ ________________И.И. Иванов____________

     (подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

Вход. N _____33-55-88________, дата ___________22.05.2012___________