Приложение. Сведения для включения в реестр поставщиков социальных услуг Саратовской области

Приложение к заявлению на
включение организации социального обслуживания в
реестр поставщиков социальных услуг
Саратовской области

                               Сведения

                  для включения в реестр поставщиков

                 социальных услуг Саратовской области

     1. Полное  и  (если  имеется)  сокращенное  наименование  поставщика

социальных услуг ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.    Дата    государственной    регистрации       юридического лица

(индивидуального  предпринимателя),  являющегося  поставщиком  социальных

услуг ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Организационно-правовая форма поставщика  социальных  услуг  (для

юридических лиц) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Адрес (место нахождения, место предоставления социальных  услуг),

контактный телефон, адрес электронной почты поставщика  социальных  услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика  социальных  услуг

_________________________________________________________________________

     6. Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика  социальных  услуг

(при необходимости):

N п/п	Наименование лицензии	Номер лицензии	Срок действия лицензии
1
2
_

     7. Сведения о формах социального обслуживания ______________________

_________________________________________________________________________

     8. Перечень предоставляемых социальных услуг по  формам  социального

обслуживания и видам социальных услуг:

     1. Социально-бытовые

     - _

     - _

     2. Социально-медицинские

     - _

     - _

     3. Социально-психологические

     - _

     - _

     4. Социально-педагогические

     - _

     - _

     5. Социально-правовые

     - _

     - _

     6. Социально-трудовые

     - _

     - _

     7. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала  получателей

социальных  услуг,  имеющих   ограничение   жизнедеятельности,   в   т.ч.

детей-инвалидов

     - _

     - _

     8. Срочные социальные услуги

     - _

     - _

     9. Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального

обслуживания и видам социальных услуг:

N п/п	Наименование социальных услуг (по формам социального обслуживания)	Тариф, рублей
1	Социально-бытовые _
2	Социально-медицинские _
3	Социально-психологические _
4	Социально-педагогические _
5	Социально-трудовые _
6	Социально-правовые _
7	Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов _
8	Срочные социальные услуги _

     10.  Информация  об  общем  количестве  мест,    предназначенных для

предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе по

формам социального обслуживания:

N п/п	Наименование формы социального обслуживания	Общее количество мест	Количество свободных мест
1	Форма социального обслуживания на дому
2	Полустационарная форма социального обслуживания
3	Стационарная форма социального обслуживания

     11. Информация об условиях предоставления социальных услуг: ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Информация о результатах проведенных проверок: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Информация  об  опыте  работы  поставщика  социальных   услуг за

последние пять лет, либо информация об отсутствии опыта работы: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14.  Иная   информация,   определенная   Правительством   Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем.

Руководитель                        ________________ /__________________/

                                        (подпись)           (ФИО)

М.П.