Приложение N 2. Карточка личного приема граждан

Приложение N 2
к Порядку приема и учета
обращений граждан в
Министерстве здравоохранения
Республики Адыгея, утвержденному
приказом Министерства
здравоохранения
Республики Адыгея

Форма

           Министерство здравоохранения Республики Адыгея

                           Карточка

                   личного приема граждан

Дата ______________                   N _____________________

Заявитель (Ф.И.О.) _________________________________________________

____________________________________________________________________

Социальное положение _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Адрес: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

адрес электронной почты ____________________________________________

Содержание обращения _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения об обращениях в иные инстанции: ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Результат рассмотрения:

- принято заявление (всего на ___________ листах)

- даны устные разъяснения.

                                _______________________________

                                   (подпись заявителя, дата)

Прием вел: ______________ ________________/_____________________/

              Подпись