Приложение 1. Заявка на доставку лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, подлежащих доставке в медицинские организации

Приложение 1
к Порядку (правилам) доставки
лиц старше 65 лет, проживающих
в сельской местности,
подлежащих доставке
в медицинские организации

                                             Директору

                                            (руководителю)___________

                                            (организации социального

                                             обслуживания (медицинской

                                             организации)

                                             ________________________

                                            (ФИО директора (руководителя)

                                             ФИО гражданина ____________

                                             дата, месяц,

                                             год рождения ______________

                                             адрес проживания___________

                                             контактный телефон_________

                                             контактный телефон ________

Заявка
на доставку лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, подлежащих доставке в медицинские организации

   Прошу доставить меня в медицинскую организацию для проведения

дополнительных скринингов на выявление отдельных социально значимых

неинфекционных заболеваний, диспансеризации, профилактических медицинских

осмотров (нужное подчеркнуть).

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных" ____________________

        согласен/не согласен

Дата ___________ Подпись заявителя ___________