Приложение N 6. Акт об отказе заявителя в передаче документов/ от получения результатов

Приложение N 6
к Порядку предоставления платной услуги
по выезду работника Муниципального казенного
учреждения Гусевского городского округа
"Многофункциональный центр по предоставлению
государственных и муниципальных услуг" к заявителю
от "17" мая 2019 г.

Акт
об отказе заявителя в передаче документов/ от получения результатов

г. Гусев                                  "___" __________ 201___ г.

Муниципальное   казенное   учреждение   Гусевского городского округа

"Многофункциональный   центр   по   предоставлению государственных и

муниципальных услуг", в лице директора ____________________________,

действующего    на    основании    Устава,   именуемое  в дальнейшем

"Исполнитель", с одной стороны, и _________________________________,

действующий (ая) на основании _____________________________________,

именуемый (ая)   в   дальнейшем "Заказчик"   ("Заявитель"), с другой

стороны,   далее   именуемые - Стороны,   составили  настоящий акт о

нижеследующем:

1. В   соответствии с Договором на оказание платной услуги по выезду

работника   МКУ   ГГО "Многофункциональный   центр по предоставлению

государственных и муниципальных услуг" к заявителю от ______________

N _____ Заявитель - на   месте   предоставления  услуги отказался от

передачи документов/ от получения результата по причине (нам):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Выезд работника МКУ ГГО "МФЦ" осуществлялся по адресу:

____________________________________________________________________

3. Выезд работника МКУ ГГО "МФЦ" осуществлялся на услугу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Выезд работника МКУ ГГО "МФЦ" осуществлялся для оформления ______

пакета (ов) документов.

5. С   момента  подписания настоящего Акта все обязательства МКУ ГГО

"Многофункциональный   центр   по   предоставлению государственных и

муниципальных   услуг"  перед Заказчиком (Заявителем) по Договору на

оказание   платной    услуги    по   выезду    работника   МКУ   ГГО

"Многофункциональный   центр   по   предоставлению государственных и

муниципальных услуг" к заявителю от ______ N _____ исполнены.

Акт составил:             С актом ознакомлен и согласен/ не согласен

ФИО ___________________

_______________________

Должность _____________   ФИО ______________________________________

_______________________

Подпись _______________   Подпись ______________________