Приложение N 5. Акт об отсутствии необходимых условий для оказания услуги

Приложение N 5
к Порядку предоставления платной услуги
по выезду работника Муниципального казенного
учреждения Гусевского городского округа
"Многофункциональный центр по предоставлению
государственных и муниципальных услуг" к заявителю
от "17" мая 2019 г.

Акт
об отсутствии необходимых условий для оказания услуги

г. Гусев                                    "__" __________ 201__ г.

Муниципальное   казенное   учреждение   Гусевского городского округа

"Многофункциональный   центр   по   предоставлению государственных и

муниципальных услуг", в лице директора ____________________________,

действующего   на    основании   Устава,   именуемое   в  дальнейшем

"Исполнитель", с одной стороны, и _________________________________,

действующий (ая) на основании _____________________________________,

именуемый (ая)   в   дальнейшем   "Заказчик" ("Заявитель"), с другой

стороны,   далее   именуемые - Стороны,   составили  настоящий акт о

нижеследующем:

1. В  соответствии  с Договором на оказание платной услуги по выезду

работника  МКУ  ГГО "Многофункциональный   центр   по предоставлению

государственных и муниципальных услуг" к заказчику от ______________

N _______ Заявитель - на   месте  предоставления услуги не обеспечил

необходимых условий для предоставления услуги:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Выезд работника МКУ ГГО "МФЦ" осуществлялся по адресу:

____________________________________________________________________

3. Выезд работника МКУ ГГО "МФЦ" осуществлялся на услугу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Выезд работника МКУ ГГО "МФЦ" осуществлялся для оформления ______

пакета (ов) документов.

5. С   момента  подписания настоящего Акта все обязательства МКУ ГГО

"Многофункциональный   центр   по  предоставлению  государственных и

муниципальных   услуг"  перед Заказчиком (Заявителем) по Договору на

оказание   платной   услуги   по    выезду   работника   МКУ     ГГО

"Многофункциональный   центр   по   предоставлению государственных и

муниципальных услуг" к заказчику от _______ N ____ исполнены.

Акт составил:             С актом ознакомлен и согласен/ не согласен

ФИО ___________________

_______________________

Должность _____________   ФИО ______________________________________

_______________________

Подпись _______________   Подпись ______________________