Приложение N 12. Заявление

Приложение N 12
к Административному регламенту

                              ___________________________________________

                              название организации (кому подается запрос)

                              ___________________________________________

                                                                  (Ф.И.О)

                             Дата рождения ______________________________

                             Проживающего (ей) по адресу: инд. __________

                             обл. ________________ район ________________

                             г. ______________ ул. ______________________

                             д. N __________ корп. __________ кв. _______

                             тел. _______________________________________

                                 заявление

Прошу выдать справку об отмене/изменении завещания ______________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. завещателя)

зарегистрированное в ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать наименование органа зарегистрировавшего документ)

N ______________ _______________

   (по реестру)       дата

Иные сведения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество экземпляров __________________________________________________

Копия необходима для представления ______________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                              (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

______ __________ 20__ г. ______________ ________________________________

                             подпись                  Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________