Приложение N 9. Информированное добровольное согласие на проведение пренатальной инвазивной диагностики

Приложение N 9
к распоряжению Министерства
здравоохранения Ульяновской области
от 15 марта 2019 г. N 414-р

              ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

       НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ

     Я, ________________________________________________________________,

находясь  на    обследовании     в  ГУЗ  "Ульяновская  областная  детская

клиническая больница имени политического  и  общественного  деятеля  Ю.Ф.

Горячева", уполномочиваю врача _______________ выполнить  мне  инвазивную

манипуляцию:   биопсия ворсин  хориона,    плацентоцентез,   амниоцентез,

кордоцентез  (нужное подчеркнуть)  с  целью  забора необходимого плодного

материала для исследования (кариотипирование, молекулярная диагностика).

     Мне разъяснены и понятны суть обследования моего  будущего  ребенка,

показания к инвазивной манипуляции, особенности ее проведения и возможные

осложнения.

     Я ознакомлена и понимаю, что:

     1.  Результат  исследования  материала   плода   позволяет   выявить

хромосомную патологию и установить пол плода, но не может диагностировать

изолированные врожденные пороки развития плода.

     2.  Риск  осложнений  (самопроизвольный   выкидыш,   неразвивающаяся

беременность) в течение 7 дней после процедуры составляет 1-1,5%.

     3. Полученный материал в 2-3% случаев может содержать  недостаточное

количество клеток для  проведения  лабораторного  исследования  или  быть

неинформативным для постановки окончательного диагноза.

     Я понимаю необходимость проведения  указанной  выше  диагностической

манипуляции и согласна на нее.

     Мною прочитан текст моего информированного  добровольного  согласия,

полученные разъяснения врача мне понятны и меня удовлетворяют.

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Подпись пациента ________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.