Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 7
к Положению
о порядке транспортировки
новорожденных детей на территории
Костромской области
ПЕРЕВОДНОЙ ЭПИКРИЗ (из родильного дома)
Ф.И.О. матери ________________________________________ возраст __________
Адрес: ________________________________________ телефон: ________________
Дата родов: ___/___/____ |
Апгар: |
___/___/____ |
Гепатит B: серия _______ |
___/___/____ |
Время: ___:___ |
Вес: |
_______ г. |
БЦЖ-М: серия _______ |
___/___/____ |
Пол: муж./жен. |
Длина: |
_______ см |
Неонатальный скрининг: |
___/___/____ |
Гр. крови матери: ___ (__) Rh _____ |
Окр. головы: |
_______ см |
Аудиоскрининг: |
___/___/____ |
Гр. крови ребенка: ___ (__) Rh _____ |
Окр. груди: |
_______ см |
прошел/не прошел |
Анамнез: /-\ /-\ /-\
Вредные привычки: курение \-/, алкоголь \-/, наркомания \-/ - ___________
Соматические заболевания: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
ВИЧ ____________ RW ____________ HbsAg ____________ гепатит C ___________
другие __________________________________________________________________
Гинекологические заболевания и хроническая урогенитальная инфекция:
_________________________________________________________________________
/-\ /-\
Предыдущие беременности: аборт \-/ ____________, выкидыш \-/ ___________,
/-\
замершая беременность \-/ ______________________________________________,
/-\
преждевременные роды \-/ ______________________________________________,
/-\
срочные роды \-/ ______________________________________________.
/-\
Настоящая беременность: ____ На учете в ж/к с ___ нед./не наблюдалась \-/
Течение беременности: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Титр антител (при наличии) ______________________________________________
Прием антибиотиков: препарат _______________ срок беременности _____ нед.
Профилактика СДР: срок бер-ти ___________ нед., дексаметазон/бетаметазон,
курс завершен/не завершен, доза _______
Профилактика ВИЧ: не проводилась/проводилась ____________________________
УЗИ данные: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Роды ___________________________________ при сроке гестации ________ нед.
Предлежание головное/ягодичное/ножное/поперечное.
Кесарево сечение ДА/НЕТ, экстренное ДА/НЕТ.
Показания _______________________________________________________________
I период: _________, II период _________, безводный промежуток: ________,
околоплодные воды: ______________________________________________________
Особенности течения родов _______________________________________________
Амниотомия/вакуум-экстракция/акушерские щипцы/окситоцин/простагландины/
мед-сон отдых/магнезия/токолиз (гинипрал/нифедипин/индометацин/магнезия)/
антибактериальная терапия в родах (ампициллин/эритромицин/цефазолин/
пенициллин), курс __________________ дней, прочее _______________________
Послед на гистологии ДА/НЕТ, изменения __________________________________
Первичная реанимация: санация ВДП/тактильная стимуляция/ИВЛ маской/
интубация/ИВЛ через ЭТТ/max FiO2 ____%, PIP ______ PEEP ______/
непрямой массаж сердца/адреналин N _______ в дозе _______ мл/
катетеризация пупочной вены/физраствор N _____ в дозе мл _______/сода 4%
N ____ в дозе _______ мл.
Спонтанное дыхание появилось на ______ минуте жизни.
Сурфактан "___________________" в родзале ДА/НЕТ, на ______ минуте жизни,
доза _____ мг.
Динамика состояния ребенка ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Максимальная убыль массы на _____ сутки _____%.
Остаток пуповины не отпал/отпал/отсечен на _____ сутки жизни.
Желтуха с ____ суток жизни, фототерапия: ДА/НЕТ, продолжительность ______
Состояние на момент перевода удовлетворительное/средней тяжести/тяжелое/
стабильное/нестабильное
Температура тела _____°C, ЧД ______ ЧСС ____ SatO2 ____%, АД ______/_____
АД ср. ______
Параметры ИВЛ/CPAP: режим _____, PIP ____, PEEP ____, FiO2 ____, MAP ____
Fset _____, Tin _____.
ДО _____ Особенности ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________ Стул _______ Диурез _______ мл/кг/час
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
- Общий анализ крови:
Дата |
Эр. |
Нв |
Ht |
Ретик. |
Тром. |
Лейк. |
Миел. |
Юн. |
п/я |
с/я |
Лим. |
Мон. |
Эоз. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Общий анализ мочи:
Дата |
Белок |
Сахар |
Лейк. |
Эритр. |
Соли |
Бактерии |
|
|
|
|
|
|
|
- Билирубин и другие биохимические показатели:
Дата |
Общий |
Прямой |
О/белок |
СРБ |
Вен. Ht |
АЛТ |
ACT |
PH |
pCO2 |
pO2 |
HCO3 |
BE |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.