Приложение 7. Переводной эпикриз (из родильного дома)

Приложение 7
к Положению
о порядке транспортировки
новорожденных детей на территории
Костромской области

                ПЕРЕВОДНОЙ ЭПИКРИЗ (из родильного дома)

Ф.И.О. матери ________________________________________ возраст __________

Адрес: ________________________________________ телефон: ________________

Дата родов: ___/___/____	Апгар:	___/___/____	Гепатит B: серия _______	___/___/____
Время: ___:___	Вес:	_______ г.	БЦЖ-М: серия _______	___/___/____
Пол: муж./жен.	Длина:	_______ см	Неонатальный скрининг:	___/___/____
Гр. крови матери: ___ (__) Rh _____	Окр. головы:	_______ см	Аудиоскрининг:	___/___/____
Гр. крови ребенка: ___ (__) Rh _____	Окр. груди:	_______ см	прошел/не прошел

Анамнез:                  /-\           /-\             /-\

Вредные привычки: курение \-/, алкоголь \-/, наркомания \-/ - ___________

Соматические заболевания: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

ВИЧ ____________ RW ____________ HbsAg ____________ гепатит C ___________

другие __________________________________________________________________

Гинекологические заболевания и хроническая урогенитальная инфекция:

_________________________________________________________________________

                               /-\                       /-\

Предыдущие беременности: аборт \-/ ____________, выкидыш \-/ ___________,

                      /-\

замершая беременность \-/ ______________________________________________,

                      /-\

преждевременные роды  \-/ ______________________________________________,

                      /-\

срочные роды          \-/ ______________________________________________.

                                                                      /-\

Настоящая беременность: ____ На учете в ж/к с ___ нед./не наблюдалась \-/

Течение беременности: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Титр антител (при наличии) ______________________________________________

Прием антибиотиков: препарат _______________ срок беременности _____ нед.

Профилактика СДР: срок бер-ти ___________ нед., дексаметазон/бетаметазон,

курс завершен/не завершен, доза _______

Профилактика ВИЧ: не проводилась/проводилась ____________________________

УЗИ данные: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Роды ___________________________________ при сроке гестации ________ нед.

Предлежание головное/ягодичное/ножное/поперечное.

Кесарево сечение ДА/НЕТ, экстренное ДА/НЕТ.

Показания _______________________________________________________________

I период: _________, II период _________, безводный промежуток: ________,

околоплодные воды: ______________________________________________________

Особенности течения родов _______________________________________________

Амниотомия/вакуум-экстракция/акушерские щипцы/окситоцин/простагландины/

мед-сон отдых/магнезия/токолиз (гинипрал/нифедипин/индометацин/магнезия)/

антибактериальная терапия в родах (ампициллин/эритромицин/цефазолин/

пенициллин), курс __________________ дней, прочее _______________________

Послед на гистологии ДА/НЕТ, изменения __________________________________

Первичная реанимация: санация ВДП/тактильная стимуляция/ИВЛ маской/

интубация/ИВЛ через ЭТТ/max FiO2 ____%, PIP ______ PEEP ______/

непрямой массаж сердца/адреналин N _______ в дозе _______ мл/

катетеризация пупочной вены/физраствор N _____ в дозе мл _______/сода 4%

N ____ в дозе _______ мл.

Спонтанное дыхание появилось на ______ минуте жизни.

Сурфактан "___________________" в родзале ДА/НЕТ, на ______ минуте жизни,

доза _____ мг.

Динамика состояния ребенка ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Максимальная убыль массы на _____ сутки _____%.

Остаток пуповины не отпал/отпал/отсечен на _____ сутки жизни.

Желтуха с ____ суток жизни, фототерапия: ДА/НЕТ, продолжительность ______

Состояние на момент перевода удовлетворительное/средней тяжести/тяжелое/

стабильное/нестабильное

Температура тела _____°C, ЧД ______ ЧСС ____ SatO2 ____%, АД ______/_____

АД ср. ______

Параметры ИВЛ/CPAP: режим _____, PIP ____, PEEP ____, FiO2 ____, MAP ____

Fset _____, Tin _____.

ДО _____ Особенности ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________ Стул _______ Диурез _______ мл/кг/час

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

- Общий анализ крови:

Дата

Эр.

Нв

Ht

Ретик.

Тром.

Лейк.

Миел.

Юн.

п/я

с/я

Лим.

Мон.

Эоз.

- Общий анализ мочи:

Дата	Белок	Сахар	Лейк.	Эритр.	Соли	Бактерии

- Билирубин и другие биохимические показатели:

Дата

Общий

Прямой

О/белок

СРБ

Вен. Ht

АЛТ

ACT

PH

pCO2

pO2

HCO3

BE

- НСГ ___________________________________________________________________

- Рентгенография ________________________________________________________

- Другие обследования и посевы __________________________________________

_________________________________________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ:

Сосудистый доступ _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

- Инфузионная терапия и питание:

Дата
Сутки жизни	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Суточный объем, мл/кг/сутки
Глюкоза, %
Нагрузка глюкозы, мг/кг/минуту
Аминокислоты, г/кг "_________________"
Липиды, г/кг "_________________"
Энтеральное питание "_________________", мл
Уровень глюкозы в крови, ммоль/л
Динамика веса

- Медикаментозная терапия:

Препарат	Дата назначения	Дата отмены	Доза в мг/кг/сут.	Кратность введения	Путь введения	Часы введения

ДИАГНОЗ _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Переводится в ЛПУ _______________________________________________________

К  эпикризу  прилагаются:   прививочный  сертификат  ребенка;  справка  о

рождении;

согласие матери  на  перегоспитализацию  ребенка;  ксерокопии  документов

матери: паспорта, страхового полиса, СНИЛС.

КАРАНТИН: НЕТ/ДА

Мать ребенка на перевод в _______________________________________________

согласна _____________________