Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 6 августа 2019 г. N 327 "О предоставлении уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования"

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

В целях формирования реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и в соответствии с п. 103 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н приказываю:

1. Утвердить форму "Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования" (прилагается).

2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций в срок до 23.08.2019:

1) представить в филиалы ТФОМС уведомления и копии документов на бумажном носителе, заверенные подписью руководителя медицинской организации и печатью медицинской организации, подтверждающие сведения, указанные в уведомлении, для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на 2020 год;

2) сведения по п. 1-14 заполняются в соответствии с инструкцией по заполнению основных сведений о медицинской организации, утвержденной приказом ТФОМС от 11.05.2016 N 211, сведения по п. 15-24 формируются в формате MS Excel и направляются в электронном виде по VipNET, с использованием электронной подписи, в случае отсутствия возможности использования электронной подписи - в бумажном виде;

3) таблицы 8-24 (приложения к строкам 16, 20, 24) медицинская организация формирует посредством ИАС-4 [А58] ТП / "Ввод предложений МО по ТП", "Обработка предложений МО по ТП" и согласовывает с филиалом ТФОМС;

4) для медицинских организаций, впервые направивших уведомления о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, сформировать предложения по объемам оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС на 2020 год в формате MS Excel и направить их в соответствующие филиалы ТФОМС СО в срок до 28.08.2019;

5) в случае направления уведомления в электронном виде медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты направления уведомления представляет в территориальный фонд копии документов, заверенные подписью руководителя медицинской организации и печатью медицинской организации, подтверждающих сведения, указанные в уведомлении;

6) в случае изменения сведений о медицинской организации, указанных в уведомлении, медицинская организация в течение двух рабочих дней с даты наступления этих изменений направляет в территориальный фонд в письменной форме новые сведения и документы, подтверждающие изменения, для актуализации реестра медицинских организаций.

3. Директорам филиалов ТФОМС СО:

1) довести настоящий приказ до сведения руководителей медицинских организаций;

2) организовать проверку уведомлений об осуществлении деятельности в сфере ОМС на 2020 год на корректность заполнения, достоверность и полноту представленной информации, произвести сверку данных, полученных от медицинских организаций, на соответствие заявленных видов и объемов медицинской помощи лицензированным видам деятельности, условиям и возможностям оказания медицинской помощи;

3) в целях соблюдения сроков присвоения медицинской организации реестрового номера документы медицинских организаций, впервые подавших уведомления, направлять в отдел организации ОМС в день получения документов. В соответствии с п. 108 Правил ОМС присвоенный медицинской организации реестровый номер территориальный фонд не позднее двух рабочих дней с даты присвоения направляет на указанный в уведомлении медицинской организации адрес электронной почты.

4) в срок до 28.08.2019:

проверить данные, внесенные медицинскими организациями в ИАС-4 [А58] "Ввод предложений МО по ТП";

проверить данные, представленные медицинскими организациями, впервые направившими уведомления о включении в реестр медицинских организаций для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и внести их в ИАС-4 [А58] "Ввод предложений МО по ТП";

заблокировать возможность корректировки достоверной информации средствами соответствующей функции;

своевременно актуализировать полученные сведения в ИАС-4 А[61] "Паспорт МО";

5) проверенные пакеты документов направить в отдел организации ОМС ТФОМС.

4. Начальнику управления информационно-технического обеспечения Сартакову И.М. в срок до 12.08.2019 обеспечить доработку функций ИАС-4 [А58] ТП "Ввод предложений МО" и "Обработка предложений МО по ТП" на предмет:

- обеспечения возможности ввода и отображения предложений МО по территориальной программе на 2020;

- отображения в форме 37АПП_Табл1 только следующих услуг: А07.30.016.001 Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией, А07.30.043.999 Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с 68Са-галлий-ПСМА пациентам с раком предстательной железы, А07.30.043.998 Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с 68GaДОТА-ТАТЕ пациентам с нейроэндокринными опухолями;

- исключения из списка заполняемых граф формы 53СЗП_Табл1 граф 20 и 22;

- исключения из списка заполняемых форм 57КСС_Табл6, 58СЗП_Табл5;

- изменения наименования отображаемых в функциях форм в соответствии с названиями уведомления.

5. Начальнику отдела организационной работы и документооборота Гербих Н.М. разместить на сайте ТФОМС:

- настоящий приказ - в формате Portable Document Format (PDF);

- форму Уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования - в формате Word;

- формы, являющиеся приложением к уведомлению - в формате Excel.

6. Контроль исполнения настоящего приказа оставляю за собой.

И.о.директора

Н.Г. Титкова

                             Директору __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                             ____________________________________________

                               (наименование территориального фонда ОМС)

                             от _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   руководителя медицинской организации)

                             ____________________________________________

                                 наименование медицинской организации

                           УВЕДОМЛЕНИЕ

    об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского

                     страхования на _________ год

     Прошу включить______________________________________________________

                         (наименование медицинской организации)

в  реестр  медицинских  организаций,  осуществляющих деятельность в сфере

обязательного медицинского страхования __________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации)

     Сведения    о    медицинской  организации  для  включения  в  реестр

медицинских    организаций,    осуществляющих    деятельность    в  сфере

обязательного медицинского страхования

Полное и сокращенное (при наличии) наименования медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ	1
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с выпиской из ЕГРИП	2
Место нахождения и адрес медицинской организации	3
Место нахождения и адрес филиала (представительства) медицинской организации	4
Место нахождения и адрес индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность	5
КПП для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения	6
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	7
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)	8
Организационно-правовая форма медицинской организации и код организационно-правовой формы (ОКОПФ) медицинской организации в соответствии с уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ	9
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты	10
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона и факс руководителя, адрес электронной почты филиала (представительства) медицинской организации	11
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность	12
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия лицензии на медицинскую деятельность	13
Виды медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи	14
Сведения о структурных подразделениях медицинской организации (при наличии структурных подразделений в составе медицинской организации)	15	Приложение к строке 15 Уведомления (Файл "Код МО_Приложения к Уведомлению. xls")
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей	16	Приложение к строке 16 Уведомления (Файл "Код МО_Приложения к Уведомлению. xls")
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов	17	Приложение к строке 17 Уведомления (Файл "Код МО_Приложения к Уведомлению. xls")
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-профильных/клинико-статистических групп заболеваний (далее - КПГ/КСГ) по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета медицинской организации (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)	18	Приложение к строке 18 Уведомления (Файл "Код МО_Приложения к Уведомлению. xls")
Численность застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)	19	Приложение к строке 19 Уведомления (Файл "Код МО_Приложения к Уведомлению. xls")
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению	20	Приложение к строке 20 Уведомления (Файл "Код МО_Приложения к Уведомлению. xls")
Численность застрахованных лиц в медицинских организациях для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, территория их обслуживания (в разрезе половозрастных групп)	21	Приложение к строке 21 Уведомления (Файл "Код МО_Приложения к Уведомлению. xls")
Виды диагностических и (или) консультативных услуг для медицинских организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные услуги, взрослому и детскому населению в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности и которым не может быть определен объем медицинской помощи в показателях, установленных территориальной программой	22	Приложение к строке 22 Уведомления (Файл "Код МО_Приложения к Уведомлению. xls")
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы диагностических и (или) консультативных услуг взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг, утвержденных приказом МЗ РФ 13.10.2017 N 804н, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)	23	Приложение к строке 23 Уведомления (Файл "Код МО_Приложения к Уведомлению. xls")
Предложения о планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг, указанной в п. 23 Уведомления	24	Приложение к строке 24 Уведомления (Файл "Код МО_Приложения к Уведомлению. xls")
Адрес официального сайта в сети интернет	25

Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.

С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского

страхования ознакомлен.

Руководитель медицинской

организации                  _________________ __________________________

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

______________________

(число, месяц, год)

Приложение к строке 15
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования

      Сведения о структурных подразделениях медицинской организации,

         участвующей в реализации Территориальной программы ОМС

                                                                таблица 1

Код МО	Наименование МО	Тип структурной единицы 1 - подразделение; 3 - ОВП; 4 - ФАП	Код структурного подразделения	Код структурного подразделения руководителя подразделения	Полное наименование структурного подразделения	Краткое наименование структурного подразделения	Фактический адрес структурного подразделения (адрес осуществления МП) в соответствии с лицензией на медицинскую деятельность	Должность руководителя структурного подразделения	ФИО руководителя структурного подразделения	Телефон руководителя структурного подразделения	Телефон регистратуры подразделения (при наличии)	График работы АПП
												Часы работы		в Субботу
												с чч: мм	по чч: мм	в Субботу
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

     (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение к строке 17
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования

      Мощность медицинской организации (структурных подразделений),

             оказывающей первичную медико-санитарную помощь

                                                                таблица 2

Код МО	Наименование МО	Номер п/п	Внешний код	специальность	Число врачебных должностей	Число посещений в смену	Сменность
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель медицинской

______________________ _______________________________________

     (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________

Приложение к строке 18
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования

   Объем финансового обеспечения и объем медицинской помощи, оказанной

       в условиях круглосуточного стационара в разрезе профилей за

                             предыдущий год

                                                                таблица 3

Код МО

Наименование МО

Внешний код

профиль койки

Объемы медицинской помощи

Сумма финансирования, тыс. руб.

Всего

в том числе:

Всего

в том числе:

взрослые

дети

взрослые

дети

количество госпитализаций

количество койко-дней

количество госпитализаций

количество койко-дней

количество госпитализаций

количество койко-дней

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

     (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________

  Объем финансового обеспечения и объем медицинской помощи, оказанной в

 условиях дневного стационара в разрезе специальностей за предыдущий год

                                                                таблица 4

Код МО

Наименование МО

Внешний код

Специальность

Объемы медицинской помощи, случаи

Сумма финансирования, тыс. руб.

Всего

в том числе:

Всего

в том числе:

взрослые

дети

взрослые

дети

количество случаев

количество пациенто-дней

количество случаев

количество пациенто-дней

количество случаев

количество пациенто-дней

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

     (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

  Объем финансового обеспечения и объем медицинской помощи, оказанной

  в амбулаторных условиях в разрезе специальностей за предыдущий год

                                                                таблица 5

Код МО

Наименование МО

Внешний код

специальность

Объемы медицинской помощи, посещений

Сумма финансирования, тыс. руб.

Всего

из них:

в том числе:

из них:

в том числе:

с профилактической и иными целями

по неотложной помощи

в связи с заболеванием

Всего

с профилактической и иными целями

по неотложной помощи

в связи с заболеванием

взрослые

дети

Всего

взрослые

дети

Всего

взрослые

дети

Всего

взрослые

дети

Количество посещений в обращении

взрослые

дети

Всего

взрослые

дети

Всего

взрослые

дети

Всего

взрослые

дети

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

     (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________

 Объем финансового обеспечения и объем скорой медицинской помощи, кроме

специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи, оказанной

                           за предыдущий год

                                                                таблица 6

Код МО	Наименование МО	Внешний код	тип выездной бригады	количество бригад	Объемы медицинской помощи, вызовов			Сумма финансирования, тыс. руб.
					всего	в том числе:		всего	в том числе:
					всего	взрослые	дети	всего	взрослые	дети
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

     (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение к строке 19
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования

  Численность застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для

  оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных

                         групп) на 01.07.2019 г.

                                                                таблица 7

Код МО

Наименование МО

Число прикрепленных ЗЛ

В том числе по группам застрахованных лиц

дети

трудоспособный возраст

пенсионеры

0 - 1 год

1 - 4 года

5 - 17 лет

18 - 59 лет

18 - 54 лет

60 лет и старше

55 лет и старше

муж.

жен.

муж.

жен.

муж.

жен.

муж.

жен.

муж.

жен.

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

     (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение
к строке 16 Уведомления

Приложение
к строке 20 Уведомления

   Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей.

  Предложения медицинской организации по оказанию медицинской помощи в

 условиях круглосуточного стационара в рамках Территориальной программы

                            ОМС (на 2020 год)

                                                                таблица 8

Тип строки	Код Субъекта	Наименование Субъекта	Номер п/п	Внешний код	профиль коек	кол-во коек, всего	госпитализаций, всего	кол-во к/дней, всего	время ожидания плановой госп-ции, всего	кол-во коек, взрослые	кол-во госпитализаций, взрослые	кол-во к/дней, взрослые	кол-во коек, дети	кол-во госпитализаций, дети	кол-во к/дней, дети
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение
к строке 20 Уведомления

   Предложение медицинской организации по оказанию высокотехнологичной

    медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в рамках

               Территориальной программы ОМС (на 2020 год)

                                                                таблица 9

Тип строки	Код Субъекта	Наименование Субъекта	Профиль	Код ВМП	Наименование ВМП	Кол-во случаев (предложения 2020 г.)
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение
к строке 20 Уведомления

   Предложение медицинской организации по поквартальному распределению

   объемов медицинской помощи круглосуточного стационара (на 2020 год)

                                                               таблица 10

Тип строки	Код Субъекта	Наименование Субъекта	Номер п/п	Внешний код		Год	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
					Коэффициент	1

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение
к строке 20 Уведомления

  Предложения медицинской организации по оказанию медицинской помощи по

      профилю "медицинская реабилитация" в условиях круглосуточного

     стационара в рамках Территориальной программы ОМС в разрезе КСГ

                               (на 2020 год)

                                                               таблица 11

Тип строки	Код Субъекта	Наименование Субъекта	Код КСГ	Наименование	Кол-во госпитализаций (предложения 2020 г.)
1	2	3	4	5	6

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение
к строке 20 Уведомления

   Предложения медицинской организации по оказанию медицинской помощи в

  условиях круглосуточного стационара в рамках Территориальной программы

                    ОМС в разрезе КПГ (на 2020 год)

                                                               таблица 12

Тип строки	Код Субъекта	Наименование Субъекта	Номер п/п	Внешний код	КПГ	кол-во случаев на год	в т.ч. госпитализаций ВМП
1	2	3	4	5	6	7	8

Случаи ВМП указываются в таблице с профилем КПГ=0

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение
к строке 16 Уведомления

Приложение
к строке 20 Уведомления

      Мощность дневного стационара в разрезе профилей. Предложения

    медицинской организации по оказанию медицинской помощи в условиях

дневного стационара в рамках Территориальной программы ОМС (на 2020 год)

                                                               таблица 13

Тип строки	Код Субъекта	Наименование Субъекта	Номер п/п	Внешний код	специальность	Показатели мощности, кол-во мест всего	Показатели мощности, кол-во мест при АПП	Показатели мощности, кол-во мест при КСС	Показатели мощности, режим работы (смен)	Показатели мощности, время ожидания (дней)	Планируемый объем помощи, случаев, всего	Планируемый объем помощи, п/дней, всего	Планируемый объем взрослые, случаев	Планируемый объем взрослые, п/дней	Планируемый объем дети, случаев	Планируемый объем дети, п/дней	В т.ч. по отдельным мед.технологиям - Медицинская реабилитация, случаев	В т.ч. по отдельным мед.технологиям - Медицинская реабилитация, п/дней	В т.ч. по отдельным мед.технологиям - Гемодиализ, случаев	В т.ч. по отдельным мед.технологиям - Гемодиализ, п/дней	В т.ч. по отдельным мед.технологиям - ЭКО, случаев	В т.ч. по отдельным мед.технологиям - ЭКО, п/дней
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение
к строке 20 Уведомления

   Предложения медицинской организации по поквартальному распределению

      объемов  медицинской помощи дневного стационара (на 2020 год)

                                                               таблица 14

Тип строки	Код Субъекта	Наименование Субъекта	Номер п/п	Внешний код		Год	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
					Коэффициент	1

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение
к строке 20 Уведомления

  Предложения медицинской организации по оказанию медицинской помощи по

   профилю "медицинская реабилитация" в условиях дневного стационара в

    рамках Территориальной программы ОМС в разрезе КСГ (на 2020 год)

                                                               таблица 15

Тип строки	Код Субъекта	Наименование Субъекта	Код КСГ	Наименование	Кол-во случаев (предложения 2020 г.)
1	2	3	4	5	6

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение
к строке 20 Уведомления

   Предложения медицинской организации по оказанию медицинской помощи в

   условиях дневного стационара в рамках Территориальной программы ОМС

                      в разрезе КПГ (на 2020 год)

                                                               таблица 16

Тип строки	Код Субъекта	Наименование Субъекта	Номер п/п	Внешний код	КПГ	кол-во случаев на год
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение
к строке 24 Уведомления

  Предложения о планируемых к выполнению объемах диагностических и (или)

     консультативных услуг взрослому и детскому населению, согласно

             номенклатуре медицинских услуг* (на 2020 год)

                                                               таблица 17

Тип строки	Код Субъекта	Наименование Субъекта	Номер п/п	Внешний код		время ожидания (дней)	всего	в т.ч. взрослые	в т.ч. дети
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
					Всего по МО
				A07.30.016.001	Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
				A07.30.043.999	Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с 68Ga-галлий-ПСМА пациентам с раком предстательной железы
				A07.30.043.998	Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с 68Ga-ДОТА-ТАТЕ пациентам с нейроэндокринными опухолями

*номенклатура  медицинских  услуг, утвержденная приказом МЗ РФ 13.10.2017

N 804н

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение
к строке 20 Уведомления

   Предложения медицинской организации по оказанию медицинской помощи

    в амбулаторно-поликлинических условиях в рамках Территориальной

                   программы ОМС (на 2020 год)

                                                               таблица 18

Тип строки	Код Субъекта	Наименование Субъекта	Номер п/п	Внешний код	специальность	время ожидания (дней)	Количество посещений, всего	Количество посещений взрослые	Количество посещений дети	В т.ч. с профилактической и иными целями, всего	с профилактической и иными целями взрослые	с профилактической и иными целями дети	В т.ч. по неотложной помощи, всего	по неотложной помощи взрослые	по неотложной помощи дети	В т.ч. в связи с заболеванием, всего	в связи с заболеванием взрослые	в связи с заболеванием дети
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение
к строке 20 Уведомления

   Предложение медицинской организации по поквартальному распределению

         объемов амбулаторно-поликлинической помощи (на 2020 год)

                                                               таблица 19

Тип строки	Код Субъекта	Наименование Субъекта	Номер п/п	Внешний код		Год	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
					Коэффициент	1	0	0	0	0

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение
к строке 20 Уведомления

   Предложения медицинской организации по оказанию стоматологической

   медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях в рамках

             Территориальной программы ОМС (на 2020 год)

                                                               таблица 20

Тип строки	Код Субъекта	Наименование Субъекта	Номер п/п	Внешний код	специальность	Врачи в штатном расписании, кол-во	Врачи в штатном расписании, ставки	Врачи, оказывающие МП в ОМС, кол-во	Врачи, оказывающие МП в ОМС, ставки	Стомат.установки в ОМС	Всего, посещения с профилактической целью	Всего, посещения в связи с заболеванием	Всего, посещения по неотложной МП	Всего, количество посещений всего	Всего, количество УЕТ всего	Взрослое население, посещения с профилактической целью	Взрослое население, посещения в связи с заболеванием	Взрослое население, посещения по неотложной МП	Взрослое население, количество посещений всего	Взрослое население, количество УЕТ всего	Детское население, посещения с профилактической целью	Детское население, посещения в связи с заболеванием	Детское население, посещения по неотложной МП	Детское население, количество посещений всего	Детское население, количество УЕТ всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение
к строке 20 Уведомления

   Предложение медицинской организации по поквартальному распределению

           объемов стоматологической помощи, оказываемой в

          амбулаторно-поликлинических условиях (на 2020 год)

                                                               таблица 21

Тип строки	Код Субъекта	Наименование Субъекта	Номер п/п	Внешний код		Год	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
					Коэффициент	1

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение
к строке 20 Уведомления

      Предложения медицинской организации по оказанию скорой, кроме

      специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи

застрахованным лицам в рамках Территориальной программы ОМС (на 2020 год)

                                                               таблица 22

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение
к строке 20 Уведомления

   Предложения медицинской организации по оказанию скорой, кроме

   специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи

застрахованным лицам в рамках Территориальной программы ОМС (на 2020 год)

                                                               таблица 23

Тип строки	Код Субъекта	Наименование Субъекта	Номер п/п	Внешний код	тип выездной бригады	количество бригад	количество вызовов в год, всего	количество вызовов в год - вызовы с город. территорий	количество вызовов в год - вызовы с сельских территор.	время максимальной транспортной доступности (минут), всего	время максимальной транспортной доступности (минут) - по городск. территор.	время максимальной транспортной доступности (минут) - по сельским территор.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение
к строке 20 Уведомления

   Предложение медицинской организации по поквартальному распределению

             объемов скорой медицинской помощи (на 2020 год)

                                                               таблица 24

Тип строки	Код Субъекта	Наименование Субъекта	Номер п/п	Внешний код		Год	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
					Коэффициент	1

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение к строке 21
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования

 Численность застрахованных лиц в медицинских организациях для оказания

 скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи, территориях

     их обслуживания на 01.07.2019 (в разрезе половозрастных групп)

                                                                  табл 25

Код МО

Наименование МО

Число прикрепленных ЗЛ

В том числе по группам застрахованных лиц

дети

трудоспособный возраст

пенсионеры

0 - 1 год

1 - 4 года

5 - 17 лет

18 - 59 лет

18 - 54 лет

60 лет и старше

55 лет и старше

муж.

жен.

муж.

жен.

муж.

жен.

муж.

жен.

муж.

жен.

Итого по МО

в т.ч. по территориям обслуживания

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение к строке 22
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования

   Виды диагностических и (или) консультативных услуг для медицинских

 организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные

  услуги, взрослому и детскому населению в соответствии с лицензией на

осуществление медицинской деятельности и которым не может быть определен

  объем медицинской помощи в показателях, установленных территориальной

                              программой

                                                                  табл 26

Код МО	Наименование МО	Наименование диагностической и (или) консультативной услуги
1	2	3
		всего по МО
		Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
		Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с 68Ga-галлий-ПСМА пациентам с раком предстательной железы
		Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с 68Ga-ДОТА-ТАТЕ пациентам с нейроэндокринными опухолями

Руководитель медицинской организации

______________________ _______________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О)

МП

"_______"_________________ 20____г.

Приложение к строке 23
Уведомления об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования

  Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим

     данным медицинской организации) объемы диагностических и (или)

     консультативных услуг взрослому и детскому населению, согласно

   номенклатуре медицинских услуг, а также объемы их финансирования по

                     данным бухгалтерского учета

                                                                  табл 27

Код МО	Наименование МО	Код услуги	Наименование диагностической и (или) консультативной услуги	Объемы			Стоимость тыс. руб.
				Всего	в т.ч.
				Всего	взрослые	дети
1	2	3	4	5	6	7	8
			всего по МО
		A07.30.016.001	Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
		A07.30.043.999	Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с 68Ga-галлий-ПСМА пациентам с раком предстательной железы
		A07.30.043.998	Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с 68Ga-ДОТА-ТАТЕ пациентам с нейроэндокринными опухолями

Тип строки

Код Субъекта

Наименование Субъекта

Внешний код

кол-во / км

количество обслуживаемого населения (человек)

радиус обслуживаемого участка (км.)

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.