Приложение 2. Заявление на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива и его доставки

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

                       Руководителю _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

от ______________________________________________________________________

                         (Фамилия Имя Отчество)

адрес регистрации заявителя по месту жительства _________________________

__________________________________________________________, этаж _______,

количество комнат _______

Номер телефона:_______________________

                               Заявление

      на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения

                         топлива и его доставки

     Прошу  предоставить  мне ежегодную денежную выплату для приобретения

топлива  и  его  доставки,  и перечислять денежные средства на банковский

счет/ отделение связи:___________________________________________________

                     (наименование кредитной организации/отделения связи)

     Жилое  помещение  в  котором  я  зарегистрирован  (а) не оборудовано

централизованной  системой  отопления,  а  также  системами  газового или

электрического отопления ____________________________

                          (дата и подпись заявителя)

     Помещение в котором я зарегистрирован (а) оборудовано:

угольным котлом /-\

                \-/

печью  /-\

       \-/      _____________________________.

                  (дата и подпись заявителя)

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  свободно,  своей  волей  и  в  своем

интересе  даю  согласие  Отделу социальной защиты населения администрации

МР  "Козельский  район",  адрес:  249722, Калужская область, г. Козельск,

ул. Б.  Советская,  д. 47  (далее  -  Отдел)  на  обработку  персональных

данных,  указанных  в  документах, представляемых для получения ежегодной

денежной  выплаты  для  приобретения топлива и его доставки. Предоставляю

Отделу  право  осуществлять  следующие  действия  с  моими  персональными

данными:    сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение,

обновление,    изменение,   использование,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение    персональных    данных,  передачу  персональных  данных  в

указанную  мною  кредитную  организацию  или  почтовое отделение связи, в

органы    государственной    власти,    органы  местного  самоуправления,

организации    для    получения  информации,  сведений,  необходимых  для

предоставления  ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива и его

доставки.

     Данное    согласие  действует  на  период  предоставления  ежегодной

денежной  выплаты  для  приобретения  топлива  и  его доставки, а в части

хранения  персональных  данных  -  в  течение  пяти лет после прекращения

выплаты  ежегодной  денежной  выплаты  для  приобретения  топлива  и  его

доставки.    Данное  согласие  может  быть  мною  отозвано  на  основании

письменного заявления.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________/  ______________________ "_____" _________________г.

(подпись заявителя)     (расшифровка подписи)          (дата)

____________________/  ______________________ "_____" _________________г.

(подпись специалиста)   (расшифровка подписи)          (дата)

Документы принял:____________      ____________   _______ года

                   (подпись)         (Ф.И.О.)