Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

  Отдел социальной защиты населения администрации муниципального района

                           "Козельский район"

_________________________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения

                          и коммунальных услуг

От _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей (его) по адресу:_____________________________________________

________________________________________________ тел.____________________

         (полный адрес места жительства, фактического проживания,

                          нужное подчеркнуть)

Паспорт: Серия _______номер _________ Кем выдан _________________________

____________________________________________ дата выдачи ________________

     Прошу   предоставить  мне  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг как ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  перечислять компенсацию расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг на:___________________________________________________

                     (наименование организации федеральной почтовой связи

                         или банковские реквизиты кредитной организации)

     Жилое  помещение:  количество  комнат ____, площадь жилого помещения

_____, этаж/этажность ____

     С  Положением  о  порядке  предоставления  мер  социальной поддержки

граждан  по  оплате жилого помещения и коммунальных услуг ознакомлен (а).

Мне  известно,  что  в  случае  изменения  условий,  влияющих  на объем и

основания    предоставления    компенсации    расходов   (перемена  места

жительства,  изменение  состава семьи, продление группы инвалидности и т.

д.),  я  обязан  известить Отдел социальной защиты населения в течение 15

дней  со  дня  наступления  указанных  условий  и предоставить документы,

подтверждающие    указанные   условия,  для  проведения  соответствующего

перерасчета.  Суммы компенсации расходов, излишне выплаченные возмещаются

получателем  добровольно,  а  случае  спора  -  взыскиваются  в  судебном

порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  свободно,  своей  волей  и  в  своем

интересе  даю  согласие  Отделу социальной защиты населения администрации

МР  "Козельский  район",  адрес:  249722, Калужская область, г. Козельск,

ул. Б.  Советская,  д. 47  (далее  -  Отдел)  на  обработку  персональных

данных,  указанных в документах, представляемых для получения компенсации

расходов  на  оплату  жилого помещения и коммунальных услуг. Предоставляю

Отделу  право  осуществлять  следующие  действия  с  моими  персональными

данными:    сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение,

обновление,    изменение,   использование,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение    персональных    данных,  передачу  персональных  данных  в

указанную  мною  кредитную  организацию  или  почтовое отделение связи, в

органы    государственной    власти,    органы  местного  самоуправления,

организации    для    получения  информации,  сведений,  необходимых  для

предоставления    компенсации  расходов  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг.

     Данное  согласие  действует  на  период  предоставления  компенсации

расходов  на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных услуг, а в части

хранения  персональных  данных  -  в  течение  пяти лет после прекращения

выплаты  компенсации  расходов  на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг.  Данное согласие может быть мною отозвано на основании письменного

заявления.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_______" __________      ______________________    _____________________

        (дата)              (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

"_______" _____________   ______________________    _____________________

(дата приема заявления)    (подпись специалиста)    (расшифровка подписи)