Приложение N 2. Отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является предоставленный из средств бюджета муниципального района "Ферзиковский район" некоммерческой организации здравоохранения, не являющейся казенным учреждением, грант в форме субсидии на создание условий для оказания на территории муниципального района "Ферзиковский район" медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Приложение N 2
к Положению

                              ФОРМА ОТЧЕТА

                                   В    администрацию     (исполнительно-

                                   распорядительный орган) муниципального

место      штампа      организации района "Ферзиковский район"

здравоохранения    (при    наличии

штампа)

__________________________________

     (дата составления отчета)

                                 ОТЧЕТ

     об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения

   которых является предоставленный из средств бюджета муниципального

 района "Ферзиковский район" некоммерческой организации здравоохранения,

      не являющейся казенным учреждением, грант в форме субсидии на

    создание условий для оказания на территории муниципального района

    "Ферзиковский район" медицинской помощи населению в соответствии с

      территориальной программой государственных гарантий бесплатного

                 оказания гражданам медицинской помощи

_______________________________________________________________________ -

          (полное наименование организации здравоохранения)

получатель  гранта,  предоставленного  в   форме   субсидии  из  бюджета

муниципального    района   "Ферзиковский  район"  на  создание  в  рамках

осуществления  полномочий  органов местного самоуправления муниципального

района    в  сфере  охраны  здоровья  граждан  условий  для  оказания  на

территории  муниципального района "Ферзиковский район" медицинской помощи

населению  в  соответствии  с  территориальной программой государственных

гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи путем

_________________________________________________________________________

(финансового обеспечения (возмещения) затрат на ремонт расположенного на

  территории муниципального района "Ферзиковский район" здания (далее -

    здание) для оказания гражданам медицинской помощи и (или) затрат на

 ремонт элементов благоустройства прилегающей к такому зданию территории

             (далее - прилегающая территория) (нужное указать))

(далее - грант) в размере _____________ (________________________) рублей

                         (сумма цифрами)     (сумма прописью)

на основании соглашения от ___________, заключенного между администрацией

(исполнительно-распорядительным    органом)     муниципального     района

"Ферзиковский район" и __________________________________________________

                        (полное наименование организации здравоохранения)

отчитывается об осуществлении за ________________________________________

                                           (отчетный период)

расходов, источником финансового обеспечения которых является грант:

N п/п	Вид расходов, источником финансового обеспечения которых является грант	Размер средств гранта, использованных на расходы, указанные в графе "б" (руб.)	Доля средств гранта, использованных на расходы, указанные в графе "б", от общего размера гранта (%)
"а"	"б"	"в"	"г"

По состоянию на _________________ остаток средств гранта составляет _____

                (отчетный период)

_________________(_________________) рублей.

 (сумма цифрами   (сумма прописью))

_______________________________  _________  _____________________________

(должность лица, подписывающего  (подпись)  (фамилия, имя, отчество лица,

   отчет (в случае подписания                   подписывающего заявку)

отчета руководителем или лицом,

    осуществляющим функции

 единоличного исполнительного

   органа юридического лица))

Главный бухгалтер организации  ___________  _____________________________

здравоохранения                 (подпись)   (фамилия, имя, отчество лица,

                                                подписывающего заявку)

М.п. (при наличии)