Приложение 2. Заявление о снятии ребенка с учета в ЭБД

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления администрацией
Чухломского муниципального района
Костромской области муниципальной услуги
по приему заявлений, постановке на учет,
приему (переводу) детей в образовательные
учреждения, осуществляющие
образовательную деятельность
по основной образовательной программе
дошкольного образования
в Чухломском муниципальном районе
Костромской области,
в том числе в электронном виде

                                                     Примерная форма

                              В _________________________________________

                                    (полное наименование муниципального

                                        образовательного учреждения,

                                         осуществляющего основную

                                         образовательную программу

                                         дошкольного образования)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                             Ф.И.О. заявителя

                           Заявление

                о снятии ребенка с учета в ЭБД

    Прошу снять моего ребенка с учета в ЭБД и сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о ребенке

1.1. Фамилия:____________________________________________________________

1.2. Имя:________________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии):_____________________________________________

1.4. Дата рождения:______________________________________________________

1.5. Сведения о свидетельстве о рождении ребенка:

1.5.1. Серия:_______________ 1.5.2. Номер:________________

2. Сведения о заявителе

2.1. Фамилия:____________________________________________________________

2.2. Имя:________________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии):_____________________________________________

3. Заявление о  предоставлении  места  для  ребенка  в    образовательной

организации, осуществляющей   образовательную   деятельность по  основным

образовательным программам дошкольного образования

от ________________________N___________________________

     На обработку персональных данных согласен(-на) ____________________.

     Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю _________

________________________________________________________________________.

Дата ______________ Подпись заявителя: __________________________________

Подпись специалиста, принявшего заявление _______________________________