Приложение 1. Заявление о проведении оценки доходов и иных денежных средств для признания моей молодой семьи имеющей достаточные доходы, позволяющие получить кредит, либо иные денежные средства для оплаты расчетной (средней) стоимости жилья в части, превышающей размер предоставляемой социальной выплаты на приобретение (строительство) жилья

Приложение 1
к Порядку и условиям признания
молодой семьи имеющей достаточные
доходы, позволяющие получить кредит,
либо иные денежные средства для
оплаты расчетной (средней)
стоимости жилья в части, превышающей
размер предоставляемой социальной выплаты
на приобретение жилого помещения или
создание объекта индивидуального
жилищного строительства

                           ______________________________________________

                                 (полное наименование должности

                                  руководителя органа местного

                              самоуправления муниципального образования

                                  или иного уполномоченного лица)

                           гражданина(-ки) ______________________________

                           ______________________________________________

                                              (Ф. И. О.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   произвести  оценку  доходов  и  иных  денежных  средств  для

признания  моей  молодой  семьи  имеющей  достаточные доходы, позволяющие

получить  кредит,  либо  иные  денежные  средства  для  оплаты  расчетной

(средней)  стоимости  жилья  в  части, превышающей размер предоставляемой

социальной выплаты на приобретение (строительство) жилья.

Состав семьи:

супруг _________________________________________________________________,

                          (Ф. И. О., дата рождения)

паспорт: серия _________________ N _________, выдан______________________

_________________________________________ "______" ____________ 20___ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                       (Ф. И. О., дата рождения)

паспорт: серия _________________ N _________, выдан_____________________

________________________________________ "___" _______________ 20____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети:

1) _____________________________________________________________________,

                       (Ф. И. О., дата рождения)

свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий личность

ребенка (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть)

серия ___________ N ____________, выдан _________________________________

_____________________________________________ "___" ___________ 20___ г.,

проживает по адресу: _______________________________________________ ____

________________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________,

                       (Ф. И. О., дата рождения)

свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий личность

ребенка (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть)

серия ___________ N ____________, выдан _________________________________

_____________________________________________ "___" ________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________,

                      (Ф. И. О., дата рождения)

свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий личность

ребенка (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть)

серия ___________ N ____________, выдан ________________________________

_____________________________________________ "____" ________ 20_____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________,

               (Ф. И. О., дата рождения)

свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий личность

ребенка (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть)

серия ___________ N ____________, выдан _________________________________

_____________________________________________ "___" __________ 20____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________.

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Настоящим  заявлением  я  (мы)  даю(-ем)  согласие в соответствии со

статьей   9  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  и использование (в том числе обработку

персональных  данных  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения  в  списки, реестры и отчетные формы, а также запрос информации

и  необходимых  документов) персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,    принадлежащих    заявителю(-ям),    с    целью  организации

предоставления  социальной  выплаты  на приобретение жилого помещения или

строительство индивидуального жилого дома.

     Орган  местного  самоуправления  имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств   на  обмен  (прием  и  передачу)  персональными  данными  с

органами    государственной    власти    и    местного  самоуправления  с

использованием  машинных  носителей  или  по  каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Дата начала обработки персональных данных _____________________.

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

_________________________________ ______________________________

                (Ф. И. О.)                    (подпись)

"___" ______________ 20_____ г.

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "_____"

____________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

(должность лица, принявшего заявление) __________________________________

______________________________________

(подпись, дата, расшифровка подписи)