Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Пензенской области
от 16.08.2019 N 492-пП

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Правительством Пензенской области
и Департаментом государственного имущества
Пензенской области государственной услуги "Выдача
разрешений на использование земель или земельных
участков, находящихся в собственности Пензенской
области, в целях, указанных в подпунктах 1-5 пункта 1
статьи 39.33 Земельного кодекса Российской Федерации,
без предоставления земельных участков и сервитута,
публичного сервитута"

Форма заявления

                                     Начальнику Департамента

                                   государственного имущества

                                       Пензенской области

                        от ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                        место жительства заявителя и реквизиты документа,

                                  удостоверяющего его личность, -

                                  в случае если заявление подается

                                          физическим лицом);

                        _________________________________________________

                                 наименование, место нахождения,

                            организационно-правовая форма и сведения

                        о государственной регистрации заявителя в ЕГРЮЛ;

                        _________________________________________________

                              фамилия, имя и отчество (при наличии)

                          представителя заявителя и реквизиты документа,

                                 подтверждающего его полномочия;

                        _________________________________________________

                         почтовый адрес и (или) адрес электронной почты,

                                          номер телефона

                                Заявление

     Прошу  Вас  выдать  решение  об использовании  земель или земельного

участка с кадастровым номером __________________________________________,

                               (указывается в случае, если планируется

                                использование всего земельного участка)

координаты характерных точек границ территории в случае, если планируется

использование  земель  или  части  земельного участка, без предоставления

земельного  участка  и  установления  сервитутов,  публичного   сервитута

для размещения Объекта (Объектов).

     Предполагаемая  цель  использования  земель  или земельного участка:

размещение  (указывается  объект  в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34

Земельного кодекса Российской Федерации ________________________________.

     Предполагаемый  срок  использования  земель  или земельного участка,

части земельного участка ____________________________ (в пределах сроков,

установленных   пунктом  1  статьи 39.34  Земельного  кодекса  Российской

Федерации).

     Информация    о    необходимости   осуществления   рубок   деревьев,

кустарников,  расположенных   в  границах   земельного   участка,   части

земельного  участка  или  земель   из  состава   земель   промышленности,

энергетики,  транспорта,  связи,  радиовещания, телевидения, информатики,

земель   для  обеспечения   космической   деятельности,  земель  обороны,

безопасности и земель иного специального назначения,  в отношении которых

подано заявление, - в случае такой необходимости _______________________.

Дата                                                    Подпись заявителя