Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

денежной выплаты отдельным категориям граждан

из числа работников муниципальных

учреждений культуры города Иркутска

                          Форма заявления

          о предоставлении единовременной денежной выплаты

                                  Начальнику управления культуры, туризма

                             и молодежной политики комитета по социальной

                        политике и культуре администрации города Иркутска

                                     ____________________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                                (последнее - при наличии)

                             Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника

муниципального учреждения культуры города Иркутска или его представителя,

                           контактный номер)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

   (адрес места жительства работника муниципального учреждения культуры

                     города Иркутска или его представителя)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

  работника муниципального учреждения культуры города Иркутска или его

 представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

                              его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

/-\

\-/ работником муниципального учреждения культуры города Иркутска;

/-\

\-/ представителем работника муниципального учреждения культуры города

Иркутска:

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника

       муниципального учреждения культуры города Иркутска)

проживающего по адресу _________________________________________________,

                        (адрес места жительства работника муниципального

                               учреждения культуры города Иркутска)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

 работника муниципального учреждения культуры города Иркутска, сведения

       о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

Действующий (ая) на основании ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

    представителя работника муниципального учреждения культуры города

                          Иркутска)

     прошу    предоставить    мне  (работнику  муниципального  учреждения

культуры    города    Иркутска,   чьи  интересы  я  представляю)  (нужное

подчеркнуть)    дополнительную    меру    социальной   поддержки  в  виде

единовременной  денежной  выплаты  в  соответствии с решением Думы города

Иркутска  от  28 марта 2019 года N 006-20-550886/9 "О дополнительной мере

социальной  поддержки  в  виде  единовременной денежной выплаты отдельным

категориям  граждан из числа работников муниципальных учреждений культуры

города  Иркутска"  (далее  - выплата) путем перечисления денежных средств

на    лицевой   счет  N  _______________________,  открытый  в  кредитной

организации ____________________________________________________________.

                                (реквизиты банка)

     Я  (работник муниципального учреждения культуры города Иркутска, чьи

интересы   я  представляю)  (нужное  подчеркнуть)  работаю  (работает)  в

должности _______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование должности работника муниципального учреждения культуры

                          города Иркутска)

________________________________________________________________________.

(полное наименование муниципального учреждения культуры города Иркутска)

     С  положениями  пункта  8  решения  Думы города Иркутска от 28 марта

2019  года  N 006-20-550886/9 "О дополнительной мере социальной поддержки

в  виде  единовременной  денежной выплаты отдельным категориям граждан из

числа  работников  муниципальных  учреждений  культуры  города  Иркутска"

ознакомлен (а) ______________________.

                   (дата, подпись)

     Информацию    и  (или)  документы,  необходимые  для  предоставления

выплаты, прошу (нужное отметить):

/-\ \-/	вручить мне лично при обращении в Управление
/-\ \-/	направить мне по почтовому адресу _______________________________ _________________________________________________________________ (указать почтовый адрес)
/-\ \-/	направить в форме электронного документа через портал государственных и муниципальных услуг в информационно- телекоммуникационной сети "Интернет" (www.gosuslugi.ru)
/-\ \-/	передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска
/-\ \-/	передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

Приложения:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

__________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________ (подпись)

"___" _____________ 20__ г.

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

И.о. начальника управления культуры, туризма и молодежной политики комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

А.С.Чернышов