Приложение N 11. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты Элистинского городского Собрания шестого созыва по одномандатному избирательному округу в порядке самовыдвижения

Приложение N 11
к решению Избирательной комиссии
города Элисты
от 15 июня 2019 г. N 9/32

                              (В Окружную избирательную комиссию

                              одномандатного избирательного округа N _____)

                              от кандидата в депутаты Элистинского

                              городского Собрания шестого созыва

                              _____________________________________________

                              _____________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, ___________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Элистинского  городского

Собрания шестого созыва по одномандатному избирательному  округу N ______ в

порядке самовыдвижения.

    В случае избрания меня депутатом   Элистинского   городского   Собрания

обязуюсь в пятидневный срок со дня  извещения  меня  об избрании  депутатом

Элистинского городского Собрания  представить   в   окружную  избирательную

комиссию одномандатного избирательного округа   N ___ копию  приказа (иного

документа) об освобождении от обязанностей,   несовместимых   со   статусом

депутата Элистинского городского     Собрания,    либо   копию   документа,

удостоверяющего, что мною подано заявление   об   освобождении   от   таких

обязанностей.

    Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению

на выдвижение меня кандидатом в депутаты Элистинского городского Собрания.

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________________, место рождения - ______________________

                       (день, месяц, год)

__________________________________________________________________________,

     (место рождения указывается согласно паспорту или документу,

         заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - __________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

__________________________________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

вид документа, удостоверяющего личность ___________________________________

___________________________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

    серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                           Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

          заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН

гражданство -

,

(идентификационный номер налогоплательщика)

профессиональное образование ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (сведения о профессиональном образовании с указанием организации,

   осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и

       реквизитов документа об образовании и о квалификации)

  основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

   (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

   сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе

  и наименование соответствующего представительного органа, депутатом

                         которого является кандидат)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(сведения о судимости кандидата, в случае, если у кандидата имелась

или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения

                  о дате снятия или погашения судимости)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

общественному объединению, статус в данной политической партии, данном

                          общественном объединении)

_________________    ______________________________________________________

    (подпись)                         (фамилия, имя, отчество)

___________________________

(номер мобильного телефона)

                          "____"____________ 20___ г.

Примечания:

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен включать в себя наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Сведения о судимости приводятся с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".