Приложение N 14. Заявление о согласии быть доверенным лицом при проведении выборов депутатов Элистинского городского Собрания шестого созыва

Приложение N 14
к решению Избирательной комиссии
города Элисты
от 15 июня 2019 г. N 9/32

                              В Избирательную комиссию города Элисты

                              (В окружную избирательную комиссию

                              одномандатного избирательного округа N _____)

                              _____________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие быть доверенным лицом ________________________________________

                                   (наименование избирательного объединения

                                              /ФИО кандидата)

при проведении выборов депутатов Элистинского городского  Собрания  шестого

созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _____________________ года, гражданство ____________________,

              (число) (месяц) (год)

вид документа _____________________________________________________________

                    паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

_______ ______ ____________ выдан ________________________________________,

  серия  номер дата выдачи

место работы ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                     отсутствии - род занятий)

___________________________________________________________________________

  (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                         муниципальной службе)

адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,  иной

           населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

__________________________________________________________________________.

                     (номер мобильного телефона)

   Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения,  установленные пунктом 2

статьи 43 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных   прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

                                                                ___________

                                                                 (подпись)

                                                                ___________

                                                                   (дата)