Приложение N 13. Заявление о согласии на назначение уполномоченным представителем избирательного объединения

Приложение N 13
к решению Избирательной комиссии
города Элисты
от 15 июня 2019 г. N 9/32

                              В Избирательную комиссию города Элисты

                              (В окружную избирательную комиссию

                              одномандатного избирательного округа N _____)

                              _____________________________________________

                              _____________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    Даю согласие на назначение меня _______________________________________

___________________________________________________________________________

        (указать вид полномочий уполномоченного представителя)

избирательного объединения ________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (указывается наименование избирательного объединения)

при проведении выборов депутатов Элистинского городского  Собрания  шестого

созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______________________, место рождения _____________________

                (число, месяц, год)

__________________________________________________________________________,

гражданство _______________ - вид документа _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации,

   серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Российской Федерации, дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

место работы ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                          отсутствии - род занятий)

___________________________________________________________________________

    (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                           муниципальной службе)

адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (наименование субъекта Российской Федерации, район, город

     (иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)

___________________________

(номер мобильного телефона)

                                                           _______________

                                                              (подпись)

                                                           _______________

                                                               (дата)