Приложение N 8. Заявление

Приложение N 8
к Административному регламенту

                         Администрация муниципального образования

                         - Спасский муниципальный район Рязанской области

                         Сектор архива

                         ________________________________________________

                         Ф И О, дата рождения ___________________________

                         ________________________________________________

                         Проживающего(ей) по адресу:

                         Тел.: __________________________________________

                                 Заявление.

     Прошу  выдать  справку  о количестве отработанных дней и (или) часов

для установления льготного стажа:

1. С ____ ______________ _______ г. по ____ _______________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. С ____ ______________ _______ г. по ____ _______________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

3. Смена фамилии с ______________ на ___________________ дата ___________

4. С ____ ______________ _______ г. по ____ _______________ ________ г.;

     ____ ______________ _______ г. по ____ _______________ ________ г.;

       (указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

5. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                            (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

                               (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

2.1. ____________________________________________________________________

2.2. ____________________________________________________________________

2.3. ____________________________________________________________________

___ ____________ 20__ г. ________________ _______________________________

                             подпись                  Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных согласен(на) __________