Приложение N 9. Заявление

Приложение N 9
к Административному регламенту

                         Администрация муниципального образования

                         - Спасский муниципальный район Рязанской области

                         Сектор архива

                         ________________________________________________

                         Ф И О, дата рождения ___________________________

                         ________________________________________________

                         Проживающего(ей) по адресу:

                         Тел.: __________________________________________

                              Заявление.

Прошу выдать справку о награждении: _____________________________________

                                          (указать чем награждались)

1. С ____ ______________ _______ г. по ____ _______________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. С ____ ______________ _______ г. по ____ _______________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

3. Смена фамилии с ____________________ на ______________________________

дата ______________

4. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                             (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

                              (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

2.1. ____________________________________________________________________

2.2. ____________________________________________________________________

2.3. ____________________________________________________________________

___ _____________ 20__ г. ________________ ______________________________

                              подпись                 Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных согласен(на) __________