Приложение N 11. Заявление

Приложение N 11
к Административному регламенту

                         Администрация муниципального образования

                         - Спасский муниципальный район Рязанской области

                         Сектор архива

                         ________________________________________________

                         Ф И О, дата рождения ___________________________

                         ________________________________________________

                         Проживающего(ей) по адресу:

                         Тел.: __________________________________________

                              заявление

Прошу выдать справку об учебе:

1. за период с ____ ___________ _____ г. по ____ ________ _____ г.

в _______________________________________________________________________

             (указать точное наименование образовательного

                      учреждения и специальность)

2. Смена фамилии с _______________ на ____________________ дата _________

3. С ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

     ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

     (указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

4. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                            (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

                              (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

______ __________ 20____ г. ________________ ____________________________

                                 подпись                Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных согласен(на) __________