Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента
природных ресурсов
и охраны окружающей
среды Костромской области
от "18" января 2016 N 10

                                            Директору департамента

                                            природных ресурсов и

                                            охраны окружающей среды

                                            Костромской области

                                            _____________________________

                                            Ф.И.О. директора департамента

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  ОБ АННУЛИРОВАНИИ ОХОТНИЧЬЕГО БИЛЕТА

                     ЕДИНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОБРАЗЦА

     Я, ________________________________________________________________,

          (Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу  аннулировать выданный мне  охотничий  билет  единого  федерального

образца, серия ________ N ____________ от "___" ________________ _____ г.

Адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

Контактный телефон: ____________________________________________________.

Дата: "___" ___________ ____ г. Подпись __________/_____________________/

                                                         (Расшифровка)