Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 20 августа 2019 г. N 345 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)

Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 20 августа 2019 г. N 345
"Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи"

В целях реализации приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и создания единого информационного поля для медицинских организаций, страховых медицинских организаций и ТФОМС при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи приказываю:

1. Утвердить:

1) Регламент взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - регламент) (приложение 1);

2) Алгоритм организации этапов контроля (в т.ч. повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Алгоритм) (приложение 2).

2. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи Баландиной Е.А. обеспечить организационно-методическую помощь страховым медицинским организациям при проведении контроля.

3. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций:

1) при проведении, оформлении и учете результатов контроля руководствоваться Регламентом и Алгоритмом, утвержденными настоящим приказом;

2) при наличии возможности осуществлять обмен документами с другими участниками ОМС в электронном виде по защищенным каналам связи с использованием электронной подписи.

4. Рекомендовать руководителям медицинских организаций, работающих в системе ОМС Свердловской области:

1) при взаимодействии со страховыми медицинскими организациями и ТФОМС Свердловской области в рамках осуществления ими контроля (в том числе повторного) руководствоваться Регламентом, утвержденным настоящим приказом;

5. Признать утратившим силу приказ ТФОМС Свердловской области от 29.06.2018 N 252 "Об организации контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС".

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Третьякова Д. А.

Директор

В. А. Шелякин

Утвержден
приказом ТФОМС
Свердловской области
от 20 августа 2019 г. N 345

Регламент
взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Перечень используемых сокращений

Порядок контроля - Порядок организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденный Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36.

ТФОМС - ТФОМС Свердловской области.

МО - медицинская организация.

СМО - страховая медицинская организация.

МЭК - медико-экономический контроль.

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза.

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи.

Страховая медицинская организация

1. Проводит первичный МЭК в соответствии с Порядком контроля, оформляя результаты актами по установленным формам при наличии выявленных оснований к отклонению от оплаты с использованием справочника рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (приложение 1 к настоящему Регламенту).

2. Организует проведение МЭЭ и ЭКМП в сроки, установленные Порядком контроля, с использованием справочника рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (приложение 1 к настоящему Регламенту).

3. МЭЭ проводится в срок не более 15 рабочих дней, ЭКМП - в срок не более 25 рабочих дней с даты получения медицинской документации (в исключительных случаях возможно продление сроков с уведомлением МО, но не более чем на 10 рабочих дней). Сроки проведения ЭКМП с мультидисциплинарным подходом могут составлять не более сорока пяти рабочих дней с момента выявления поводов для ее проведения.

Результаты контроля оформляются по формам актов, установленным в Порядке контроля.

4. При получении подписанных актов/реестров актов от МО до окончательного расчета с МО за отчетный период уменьшает сумму счета на сумму выявленных нарушений. При получении подписанных актов/реестров актов от МО после окончательного расчета с МО за отчетный период уменьшает ближайший платеж по счетам МО на сумму выявленных нарушений. При предъявлении к МО штрафа оформляет его по форме предписания к медицинской организации об уплате штрафа при осуществлении контроля.

5. В срок не позднее 2 календарных месяцев после даты загрузки реестров счетов обеспечивает передачу данных в БД ТФОМС о всех результатах контроля (МЭЭ, ЭКМП) в соответствии с Регламентом взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области, утвержденным приказом ТФОМС Свердловской области.

При фактическом удержании/восстановлении суммы по результатам контроля СМО отражает этот факт в финансовой системе ТФОМС в срок не позднее одного дня после даты удержания/восстановления, при этом указывает номер и дату документа-основания для удержания, представленную в ТФОМС при передаче результатов МЭЭ, ЭКМП.

Правила передачи СМО в БД ТФОМС результатов экспертного контроля урегулированы приказом ТФОМС Свердловской области от 29.12.2018 N 617 "Об утверждении форматов информационного взаимодействия между ТФОМС СО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи".

6. Ведет учет случаев с неурегулированными разногласиями по результатам контроля на основании уведомлений, полученных от МО. При обжаловании медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля последняя обязана передать результаты проведенного контроля в БД ТФОМС с признаком "По акту экспертизы оформлен протокол разногласия" в соответствии с приказом ТФОМС Свердловской области от 29.12.2018 N 617 "Об утверждении форматов информационного взаимодействия между ТФОМС СО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи".

7. Принимает к сведению акты МЭЭ, ЭКМП, рассмотренные ТФОМС в порядке обжалования МО заключения СМО по результатам контроля, и производит изменение суммы оплаты спорных случаев с учетом результатов реэкспертизы ТФОМС (решение ТФОМС) в период окончательного расчета с МО за отчетный период, но не позднее 30 рабочих дней с даты получения решения ТФОМС.

8. При отсутствии счета от МО или в случае превышения суммы, подлежащей удержанию за нарушения, выявленные при проведении контроля, над суммой счета на оплату медицинской помощи, требует от МО возврата суммы в СМО.

9. По запросу ТФОМС, полученному по защищенному каналу ViPNet "Деловая почта", в течение 5 рабочих дней предоставляет в ТФОМС заверенные копии актов МЭК, МЭЭ и ЭКМП, необходимые для проведения повторного контроля. Оборот документов, содержащих конфиденциальную информацию, осуществляется с участием специалистов отдела организационной работы и документооборота ТФОМС.

10. В течение 20 рабочих дней с даты получения рассматривает результаты повторного контроля ТФОМС, оформленные актами. Акты подписываются руководителем СМО или лицом, уполномоченным руководителем СМО, с указанием даты ознакомления и заверяются печатью СМО.

11. В случае несогласия с результатами повторного контроля (МЭЭ, ЭКМП) не позднее 10 рабочих дней с даты получения направляет подписанные акты с протоколом разногласий в ТФОМС.

12. В течение 30 рабочих дней с даты получения из ТФОМС "Претензии к СМО" по результатам повторного контроля за счет собственных средств перечисляет в бюджет ТФОМС сумму финансовых санкций за нарушения договора о финансовом обеспечении ОМС, установленные при проведении повторного контроля, и направляет уведомление об исполнении в ТФОМС.

13. При проведении очередного платежа, следующего по дате за датой получения претензии ТФОМС по результатам повторного контроля, возвращает в МО:

- необоснованно удержанные по результатам контроля средства;

- сумму штрафа, поступившего от МО.

Восстановление средств должно быть произведено пропорционально произведенному удержанию (уплате штрафа) (т.е. за счет средств, ранее направленных на формирование целевых, собственных средств СМО и средств на формирование НСЗ ТФОМС на мероприятия соответственно).

Медицинская организация

14. В течение 5 рабочих дней с даты получения запроса, направленного в письменной форме или по защищенному каналу связи ViPNet "Деловая почта", предоставляет первичную медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи СМО или ТФОМС для проведения контроля, в том числе повторного, прикладывая результаты внутреннего и, при необходимости, ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранения. Документация представляется в отдел организационной работы и документооборота ТФОМС или филиалы ТФОМС с соблюдением установленных законодательством требований.

Примечание: в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и защите информации" оборот медицинской документации (истории болезни, амбулаторные карты и иные документы, содержащие персональные данные или врачебную тайну и т.д.) производится при наличии сопроводительного письма, оформленного в соответствии с ГОСТ Р 6.30-2003, в котором указывается номер истории болезни, амбулаторной карты, а также при отсутствии нумерации на медицинской документации - фамилия и инициалы пациента. Передача и получение медицинской документации производится при наличии распорядительного документа юридического лица (доверенность, приказ) на право передачи документов, содержащих конфиденциальную информацию, и документа, подтверждающего личность получателя (паспорт, водительское удостоверение, служебное удостоверение).

15. На основании уведомления (приказа), полученного в письменной форме или посредством ViPNet "Деловая почта" от СМО/ТФОМС, для проведения очной экспертизы предоставляет эксперту (ам) качества медицинской помощи (специалистам СМО или ТФОМС) возможность обхода подразделений МО.

16. Акты/реестры актов рассматриваются МО в соответствии с Порядком с даты их получения в сроки:

- при первичном контроле - в течение 15 рабочих дней;

- при повторном контроле - в течение 10 рабочих дней.

17. Акты/реестры актов подписывает (вне зависимости от согласия/несогласия с результатами контроля) руководитель МО или лицо, уполномоченное руководителем МО, с указанием даты ознакомления, заверяют печатью и вторые экземпляры возвращают организации, проводившей контроль (СМО или ТФОМС). От даты получения актов/реестров актов МО идет отсчет срока, необходимого МО для их рассмотрения.

18. При несогласии медицинской организации с актом МЭК, МЭЭ, ЭКМП подписанный акт возвращает в СМО с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

При неурегулировании разногласий со СМО в двустороннем порядке форме с приложением необходимых документов, в т.ч. с приложением письма МО в СМО о направлении претензии в ТФОМС. Претензия по результатам МЭЭ направляется в филиал ТФОМС, по результатам ЭКМП - в дирекцию ТФОМС.

Информирует СМО в письменном виде или посредством ViPNet "Деловая почта" о наличии неурегулированных разногласий (с указанием количества случаев с разногласиями, номеров и дат счетов на оплату медицинской помощи, включающих случаи с разногласиями, номеров и дат актов/реестров актов контроля СМО, включающих случаи с разногласиями) и о направлении претензии в ТФОМС. Претензия рассматривается в ТФОМС с учетом соблюдения сроков ее подачи и/или полноты представлении необходимой для ее рассмотрения медицинской документации в соответствии с п. 92 Порядка контроля. В случае направления претензии в ТФОМС МО без уведомления СМО претензии по существу не рассматриваются, а уже рассмотренные и оформленные решения ТФОМС аннулируются.

19. При несогласии с результатами повторного контроля ТФОМС не позднее 10 рабочих дней с даты получения направляет подписанные акты с протоколом разногласий в ТФОМС.

20. При наличии отклоненных от оплаты по результатам МЭК позиций реестра счета вправе при условии исправления выявленных нарушений не позднее 25 рабочих дней с даты получения актов/реестров актов представить данные случаи к оплате в реестре медицинской помощи за следующий отчетный период при условии, что случай оказания медицинской помощи был отклонен на МЭК с кодом дефекта, позволяющим его повторное предъявление.

При выявлении случаев оказания медицинской помощи, включенных в реестр с нарушениями, имеет право письменно обратиться в филиал ТФОМС для рассмотрения возможности отклонения их повторным МЭК. В письме по каждому случаю оказания медицинской помощи должны быть указаны: отчетный период включения в реестр, сумма оплаты, персонифицированные данные, а также причина ошибки включения в реестр.

21. В течение 10 рабочих дней с даты получения "Претензии к МО"/ "Предписания к медицинской организации об уплате штрафа при осуществлении контроля, в т.ч. повторного" от СМО/ТФОМС по результатам контроля, в т.ч. повторного, возвращает/перечисляет в бюджет СМО/ТФОМС необоснованно полученную за медицинскую помощь сумму финансовых санкций с направлением уведомления об исполнении по претензии/предписанию (с приложением копии платежных поручений) в СМО/филиал ТФОМС).

22. По результатам повторного контроля ТФОМС, выявившего необоснованно удержанные СМО по результатам контроля суммы, а также необоснованно уплаченные штрафы, требует от СМО их возврата в МО (на основании акта повторного контроля ТФОМС).

ТФОМС

23. При получении претензии в рамках обжалования МО заключения СМО по результатам контроля в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных МЭК (при необходимости), МЭЭ и ЭКМП.

По результатам реэкспертизы ТФОМС в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения в СМО и МО.

24. Решение ТФОМС, признающее правоту МО, доведенное до СМО в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания повторного контроля, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной МЭЭ и/или ЭКМП.

25. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Приложение 1
к Регламенту,
утвержденному приказом ТФОМС
Свердловской области
от 20 августа 2019 г. N 345

Справочник
рекомендуемых критериев отбора для проведения МЭК (в т.ч. повторного)

Условия оказания (1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3АПП; 4-СМП)	Код типа экспертизы (1 - первичная; 2 повторная)	Код повода	Наименование	Алгоритм отклонения случаев	Код дефекта	Наименование дефекта	Код причины повторного предъявления данных о случае оказания МП
1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - амбулаторно; 4СМП	1 - первичная	11	Не определен факт страхования лица, которому оказана медицинская помощь	Отклоняется случай оказания медицинской помощи при отсутствии данных в ЕРЗ о факте страхования лица на период оказания ему медицинской помощи	5.2.2.	введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.)	1-МЭК при определении страховой принадлежности (ошибки в перс, данных)
1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - амбулаторно;	1 - первичная; 2 - повторная	12	Случай предъявлен к оплате сверх установленного объема	Отклоняются случаи, предъявленные к оплате в реестре медицинской помощи сверх объема, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС (порядок применения кода 5.3.2. определяется приказом ТФОМС о контроле объемов МП в рамках ТП)	5.3.2.	Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;	2-МЭК при контроле объемов по ТП
3 - амбулаторно	1 - первичная, 2 - повторная	14	Пересечение сроков лечения стационара, дневного стационара и поликлиники в реестрах одной/разных МО	Отклоняется случай лечения одного пациента в АПП, предъявленный на оплату с датами лечения (услуг) "внутри" дат случая в стационаре*	5.7.5.	Включение в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)	не подлежит повторному предъявлению
2-дневной стационар	1 - первичная, 2 - повторная	15	Пересечение сроков лечения стационара и дневного стационара в реестрах одной/ разных МО	Отклоняется случай лечения одного пациента в ДС за один период оказания медицинской помощи с датами лечения, пересекающимися с датами лечения в стационаре**	5.7.5.	Включение в реестр счетов медицинской помощи: дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)	не подлежит повторному предъявлению
1 - стационар 2 - дневной стационар 3 - амбулаторно	1 - первичная, 2 - повторная	18	Другие источники финансирования - ФСС	По персональным данным (сведения, полученные от ФСС)	5.3.3.	Включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)	не подлежит повторному предъявлению
1 - стационар 2 - дневной стационар 3 - амбулаторно 4 - СМП	1 - первичная, 2 - повторная	119	Представление случая медицинской помощи к оплате позже даты смерти застрахованного лица	Отклоняются от оплаты случаи медицинской помощи с датой ее оказания позже даты смерти застрахованного лица, указанной в Справочнике умерших, при следующих условиях: дата смерти - на основании данных ЗАГС (категория 1), сведения ЗАГС позже 2010 года, дата смерти не приходится на первое число месяца***	5.2.4.	Наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах	не подлежит повторному предъявлению
1 - стационар 2 - дневной стационар 3 - амбулаторно 4 - СМП (вне медицинской организации)	1 - первичная, 2 - повторная	125	Представление к оплате услуги, не разрешенной для данной МО (согласно паспорту МО)	Отклоняются случаи медицинской помощи с услугами, имеющими в справочнике признак обязательной привязки к МО (по кодам всех разделов), но отсутствующими в перечне разрешенных услуг для данной МО (согласно паспорту МО)	5.1.4.	Некорректное заполнение полей реестра счетов	не подлежит повторному предъявлению
3 - амбулаторно;	1 - первичная; 2 - повторная	126	Пересечение случаев диспансеризации детей-сирот в стационаре по стандартам ДС1, детей-сирот без попечения родителей по стандартам ДС2 со случаями проведения профилактических осмотров несовершеннолетних по стандартам ОН1 в течение одного календарного года по одному пациенту с возрастом до 2-х лет в реестрах одной МО	Отклоняется случай профилактического осмотра одному пациенту с возрастом до 2-х лет при предъявлении в течение одного календарного года случаев диспансеризации детей-сирот в стационаре по стандартам ДС1, детей-сирот без попечения родителей по стандартам ДС2 с профилактическими осмотрами несовершеннолетних по стандартам ОН1 ****	5.7.3.	стоимость отдельной медицинской услуги (случая лечения), включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией	не подлежит повторному предъявлению
1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - амбулаторно; 4 - СМП	1 - первичная; 2 - повторная	128	Проведение МЭК по другим поводам
3 - амбулаторно; 4 - СМП	1 - первичная; 2 - повторная	129	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим актуального сертификата или свидетельства об аккредитации	Отклоняются случаи медицинской помощи, предъявленные в реестр МП специалистом, не имеющим актуального сертификата или свидетельства об аккредитации (в соответствии по данными Паспорта МО) по специальности, соответствующей специальности случая лечения	5.6	Включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи
1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - амбулаторно; 4 - СМП	1 - первичная; 2 - повторная	130	Данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)	Отклоняются случаи медицинской помощи, предъявленные в реестр МП в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)	5.5.3.	Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)	не подлежит повторному предъявлению
3 - амбулаторно	1 - первичная, 2 - повторная	161	Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)	Отклоняется случай оказания стоматологической медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случая лечения, кода отделения случая, специальности и кода лечащего врача, закрывшего случай, кода стандарта по перечню 5531, 5532, 5541, 5542, 5551, 5552	5.7.1.	Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)	не подлежит повторному предъявлению
1 - стационар 2 - дневной стационар 3 - амбулаторно 4 - СМП	1 - первичная, 2 - повторная	162	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим ОМС на территории РФ	Отклоняются случаи медицинской помощи, предъявленные в реестр МП в случае оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ	5.2.5.	включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ	не подлежит повторному предъявлению

Примечания: Исключения из Алгоритма отклонения/отбора случаев

* повод 14:

1) пересечения с датой поступления/выписки в стационар, дневной стационар;

2) стоматологическая помощь (разделы 302,303);

3) стандарты диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий населения;

4) в АПП случаи, имеющие в составе нижеперечисленные медицинские услуги:

из раздела 301: А18.30.001 "Перитонеальный диализ", А18.30.001.002 "Перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий", А18.30.001.003 "Перитонеальный диализ при нарушении ультрафильтрации", А05.10.004.001 "Расшифровка, описание и интерпретация данных электрокардиографических исследований с применением телемедицинских технологий",А09.05.083 "Исследование уровня гликированного гемоглобина", В04.014.004.997 "Введение антирабического иммуноглобулина", А23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией", А04.30.001.999 Ультразвуковое исследование плода (экспертное), УЗИ-экспертиза (селективная); А04.30.001 "Ультразвуковое исследование плода - скрининговое", А06.30.003.001 Проведение компьютерных томографических исследований, А06.30.003.002 Проведение компьютерных томографических исследований с контрастированием, А05.30.003 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований, А05.30.003.001 Проведение магнитнорезонансных томографических исследований с контрастированием, А09.05.035.008 "Исследование уровня лекарственных препаратов в крови (Такролимус)", А09.05.035.009 "Исследование уровня лекарственных препаратов в крови (Циклоспорин)", А07.30.016.001 "Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией", А07.30.043.999 "Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с 68Са-галлий-ПСМА пациентам с раком предстательной железы", А09.05.16 "Исследование уровня белка А, связанного с беременностью, в крови (РАРР-А)", А09.05.161.999 "Исследование уровня белка, связанного с беременностью, в крови (экспресс) (РАРР-А)", А03.26.019.099 "Исследование на RetCam III детям (исследование глазного дня видеоконтроль, архивирование снимков")

из раздела 300: В01.001.004 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной первичный, В01.001.004.222 Приём (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный, В01.001.005 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной повторный, В02.000.004 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной первичный, В02.000.005 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной повторный, В02.000.004.222 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной неотложный; В01001.004.998 "Комплексное посещение врача-акушера-гинеколога по пренатальной диагностике; посещения к врачам любой специальности при условии заполнения поля реестра счетов "Срок беременности" отметкой о неделе беременности; В01.027.001 "Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный", В01.027.002 "Прием (осмотр, консультация) врача-онколога повторный", В01.027.001.222 "Прием (осмотр, консультация) врача-онколога неотложный", В01.027.027.001 "Прием (осмотр, консультация) врача-онколога химиотерапевта первичный", В01.027.027.002 "Прием (осмотр, консультация) врач; онколога-химиотерапевта повторный", посещений к нейрохирургу с основным диагнозом по МКБ-10 С70-72, В32-33 (со знаками после точки) В01.024.001 "Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный", В01.024.002 "Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга повторный", В01.024.001.222 "Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга неотложный", случаи оказания телемедицинских услуг по перечню (перечень в письме ТФОМС СО от 28.02.2019 N 23-01-01/155)

** повод 15

1) крайние дни госпитализации в стационар/дневной стационар,

2) пересечения со случаями оказания медицинской помощи в дневном стационаре: КСГ dsl8.001.1 "Гломерулярные болезни, почечная недостаточность (с дополнительной услугой диализа)", КСГ ds02.005 "ЭКО"

3) при оказании медицинской помощи детям, страдающим злокачественными новообразованиями, при соблюдении условий: 1) возрастная категория пациента - дети; 2) код основного заболевания по МКБ-10 - из класса С; 3) оказание медицинской помощи в дневном стационаре ГБУЗСО "СООД" связано с проведением лучевой терапии по перечню КСГ dsl9.001-dsl9.010; 4) оказание медицинской помощи в круглосуточном стационаре ГБУЗСО "ОДКБ" по перечню КСГ st05.010-011,st08.001, st27.014.

4) случаи оказания медицинской помощи в дневном стационаре при применении схем противоопухолевого лекарственного лечения, включающих пероральный прием препаратов (перечень кодов схем - в письме ТФОМС Свердловской области от 08.04.2019 N 24-01-01/1134)

*** повод 119

Примечание: случаи оказания медицинской помощи матери и новорожденным детям (дифференцирующий признак - наличие в реестре признака новорожденное с учетом признака порядкового номера ребенка (до двух знаков)

**** повод 126

ОН1 коды профилактических осмотров по стандартам 6541-6547,6558-6564

Справочник рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (в т.ч. повторного). Рекомендуемые критерии для МЭЭ, ЭКМП

Условия оказания (1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - АПП; 4 - СМП)

Код вида экспертизы (1 - целевая; 2 - плановая)

Код типа экспертизы (1 - первичная; 2 - повторная)

Код повода МЭЭ

Код повода для ЭКМП

Наименование

Алгоритм отбора случаев

Исключения из алгоритма отклонения/отбора случаев

2018

2019

1 - стационар. 2 - дневной стационар

1 - целевая

1 - первичная,

2 - повторная

Повторная госпитализация по одному заболеванию в течение 30 дней после завершения первого случая лечения (по реестрам одной МО)

Случаи лечения одного пациента в одной МО при условиях: более одного случая за месяц, период между концом первого случая и началом следующего случая - не более 30 /щей, совпадение полного основного диагноза (включая знак после точки) и по одному профилю КПГ.

в стационаре случаи ВМП (раздел 106), случаи с основным диагнозом из классов МКБ: С, О, Р, офтальмология КСГ 173-178; в дневном стационаре: ЭКО КСГ ЭКО 5; курсовое лечение с применением генно-инженерных технологий 211.1 - 121.15, офтальмология КСГ 71-75; КСГ 76 "Системные поражения соединительной ткани, дети", гемодиализ КСГ 42.1 "Гломерулярные болезни, почечная недостаточность (с дополнительной услугой диализа)"

в стационаре случаи ВМП (раздел 106), случаи с основным диагнозом из классов МКБ: С, О, Р, офтальмология КСГ S121.001-006; в дневном стационаре: ЭКО ds02.005; курсовое лечение с применением генно-инженерных технологий ds36.004.1 15, офтальмология КСГ ds21.002-006; гемодиализ КСГ dsl8.001.1 "Гломерулярные болезни, почечная недостаточность (с дополнительной услугой диализа)", ds22.001 "Системные поражения соединительной ткани, артропатии, спондилопатии, дети", ds24.001.1 "Системные поражения соединительной ткани, артропатии, спондилопатии, взрослые"

3 - амбулаторно

1 - целевая

1 - первичная, 2 - повторная

случаи стоматологической помощи (разделы 302,303), стандарты диспансеризации и профилактических осмотров, посещения центров здоровья (коды стандартов 1942, 2942, 1941, 2941)

случаи стоматологической помощи (разделы 302,303), стандарты диспансеризации и профилактических осмотров, посещения центров здоровья (коды стандартов 1942, 2942.1941, 2941)

Повторное обращение по одному заболеванию к врачу одной специальности в течение 30 дней после завершения первого обращения (по реестрам одной МО)

Случаи лечения одного пациента в одной МО при условиях: полное совпадение основного заключительного диагноза по МКБ-10 (включая знак после точки), только обращения по поводу заболевания, начало случая с первичного посещения (в соответствии с утвержденным справочником), исход заболевания - выздоровление (301), улучшение (303), совпадение специальности и кода врача, закрывшего ТАП, период между окончанием первого обращения и началом следующего обращения - не более 30 календарных дней

посещения беременных из раздела 300: В01.001.004 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной первичный, В01.001.004.222 Приём (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный, В01.001.005 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной повторный, В02.000.004 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной первичный, В02.000.005 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной повторный, В02.000.004.222 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной неотложный.

посещения беременных из раздела 300: B0l.001.004 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной первичный, В01.001.004.222 Приём (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный, В01.001.005 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной повторный, В02.000.004 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной первичный, В02.000.005 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной повторный, В02.000.004.222 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной неотложный.

раздел 301: А18.30.001 "Перитонеальный диализ", А18.30.001.002 "Перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий", А18.30.001.003 "Перитонеальный диализ при нарушении ультрафильтрации"

раздел 301: А1830.001 "Перитонеальный диализ", А18.30.001.002 "Перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий", А18.30.001.003 "Перитонеальный диализ при нарушении ультрафильтрации"

4 - СМП

1 - целевая

1 - первичная,

2 - повторная

Повторное обращение за оказанием СМП по поводу одного заболевания в течение одного дня (по реестрам одной МО)

Случаи медицинской помощи одному пациенту в одной МО по одному основному диагнозу по МКБ-10 (полное совпадение, включая знак после точки) при условии: более 1-го вызова в течение 2-х дней

1 - стационар,

2 - дневной стационар,

3 амбулаторно,

4 СМП

1 - целевая

1 - первичная,

2 - повторная

Жалобы на доступность медицинской помощи

Случаи медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая

1 - стационар

1 - целевая

1 - первичная,

2 - повторная

332

Летальный исход

Случаи с результатом: умер (105), умер в приемном покое (106) за исключением нозологий, требующих проведения мультидисциплинарной ЭКМП

2 - дневной стационар

1 - целевая

1 - первичная,

2 - повторная

332

Летальный исход

Случаи с результатом: умер (205), умер в приемном покое (206)

4 - СМП (вне медицинской организации)

1 - целевая

1 - первичная,

2 - повторная

332

Летальный исход

Случаи с результатом: смерть в присутствии бригады СМП (405), смерть в автомобиле СМП (406), смерть до приезда бригады СМП (411)

1 - стационар,

2 - дневной стационар

1 - целевая

1 первичная, 2 повторная

338

Внутрибольничное инфицирование и осложнение заболевания

Случаи персональным данным или идентификатору случая

1 - стационар; 2 дневной стационар;

3 - амбулаторно

1 - целевая

1 - первичная

339

Первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей

Случаи по персональным данным или идентификатору случая

1 - стационар,

- дневной стационар,

3 - амбулаторно,

4 - СМП

1 - целевая

1 - первичная,

2 - повторная

350

Случаи, отобранные по результатам целевой медико-экономической экспертизы

Случаи по персональным данным или идентификатору случая

3 - амбулаторно

1 - целевая

1 - первичная,

2 - повторная

263

Несвоевременная постановка на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятии или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение

Отметка в реестре поля Disp "взят на диспансерное наблюдение"

3 - амбулаторно

1 - целевая

1 - первичная,

2 - повторная

268

Несоблюдение установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследовании

Случаи с отметкой в реестре поля Disp "состоит на диспансерном наблюдении" либо случаи предъявления в реестр счетов диспансерных осмотров врачей-специалистов

1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 амбулаторно

1 - целевая

1 - первичная,

2 - повторная

342

Выявление по результатам целевой и тематической медико-экономической экспертизы нарушений при оказании медицинской помощи по профилю "онкология"

Случаи по персональным данным или идентификатору случая

1 - стационар

1 - целевая

1 - первичная,

2 - повторная

265

Непрофильная госпитализация (медицинская помощь должна быть оказана в плановой форме в стационаре (структурном подразделении стационара) другого профиля в соответствии с порядками оказания медицинской помощи)

Случаи плановой медицинской помощи в соответствии со справочником профиль медицинской помощи (V002) профилю койки (V020)

1 - стационар, 2 - дневной стационар

1 - целевая

1 - первичная,

2 - повторная

217

Медицинская помощь по профилю "онкология" с применением противоопухолевой терапии (химиотерапии)

Случаи с основным диагнозом С00-80, С97, DOO-09 с наличием в случае блока ONK_SL + ONK_USL.USL_TIP = 2 (за исключением применения химиотерапевтических схем sh903 и sh904)

1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП

1 - целевая

1 - первичная,

2 - повторная

342

Жалобы на доступность и качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи, для проведения

МД ЭКМП

Случаи по персональным данным или идентификатору случая

1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП

1 - целевая

1 - первичная,

2 - повторная

343

Летальный исход при остром коронарном синдроме для проведения

МД ЭКМП

Случаи с основным диагнозом по МКБ-10 120.0; 121 -1 24 и кодом результата лечения 105,106;

1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП

1 - целевая

1 - первичная,

2 - повторная

344

Летальный исход при остром нарушении мозгового кровообращения для проведения МД ЭКМП

Случаи с основным диагнозом по МКБ-10 160 -163; G 45 - G 46 и кодом результата лечения 105, 106;

1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 амбулаторно, 4 - СМП

1 - целевая

1 - первичная,

2 - повторная

345

Летальный исход при внебольничных и госпитальных пневмониях для проведения МД ЭКМП

Случаи основным диагнозом по

J 12 - J 18 и кодом результата лечения 105,106;

1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП

1 - целевая

1 - первичная,

2 - повторная

346

Летальный исход при ЗНО молочной железы для проведения МД ЭКМП

Случаи с основным диагнозом по МКБ-10 С50 и кодом результата лечения 105,106;

1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 амбулаторно, 4 СМП

1 - целевая

1 - первичная, 2 - повторная

348

Летальный исход при ЗНО предстательной железы для проведения МД ЭКМП

Случаи с основным диагнозом по МКБ-10 С61 и кодом результата лечения 105,106;

2 - стационар, 2 - дневной стационар

2 - плановая

2 - первичная, 2 - повторная

317

Случаи по профилю "онкология" с применением противоопухолевой терапии (химиотерапии)

Случаи с основным диагнозом С00-80, С97, D00-09 с наличием в случае блока ONK_SL + ONK_USL.USL_TIP = 2, в т.ч. с применением

химиотерапевтических схем sh903 и sh904

2 - стационар, 2 - дневной стационар

2-плановая

2 - первичная, 2 - повторная

271

371

Случаи по профилю "онкология" с применением хирургического лечения

Случаи с основным диагнозом С00-80, С97, D00-09 с наличием в случае блока ONK_SL +

ONK_USL.USL_TIP = 1

2 - стационар, 2 - дневной стационар

2-плановая

2 - первичная, 2 - повторная

272

372

Случаи по профилю "онкология" с применением лучевого лечения

Случаи с основным диагнозом COO-80, С97, D00-09 с наличием в случае блока ONK_SL + ONK_USL.USL_TIP = 3

1 - стационар

1 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

275

375

Проведение

консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ)

Случаи с услугой А23.30.099.010 "Обращение за телемедицинской консультацией в НМИЦ"

1 - стационар

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

211

Обоснованность использования КСЛП при предоставлении спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей в стационарных условиях с ребенком старше 4-х лет при наличии медицинских показаний (должна быть соответствующая запись в первичной медицинской документации)

Возраст пациента 5 и более лет, услуга А13.30.006.999 "Обучение уходу за ребенком и пребывание в палате лица, осуществляющего уход"

1 - стационар

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

213

313

Обоснованность использования КСЛП при оказании медицинской помощи новорожденному с патологией в родильных (акушерских) отделениях

КСГ st02.003-004, услуга А25.30.999 "Оказание медицинской помощи при патологии у новорожденного" или В03.003.005.001 "Суточное наблюдение реанимационного пациента новорожденного" с диагнозами основного заболевания ребенка по МКБ-10 в соответствии с перечнем диагнозов основного заболевания по МКБ-10 у новорожденных в акушерских отделениях для применения КСЛП к родоразрешающим КСГ (Приложение к Тарифному соглашению по ОМС)

1 - стационар

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

214

314

Обоснованность использования КСЛП при применении искусственной вентиляции легких не менее 3-х суток (в совокупности)

Услуга А16.09.011, раздел 104 в течение не менее 3-х суток (в совокупности) в период лечения пациента в отделении (палате) анестезиологии и реанимации (код услуги - B03.Q03.005 "Суточное наблюдение реанимационного пациента", раздел 105) (при этом день поступления в отделение (палату) анестезиологии и реанимации, и день выбытия из отделения (палаты) анестезиологии и реанимации, считается одним днем)

КСГ 22,62,108,109,110,220,234

st04.006,stl2.007,st27.013,stl2.013, stl7.003, stl7.004, stl7.002

2 - стационар

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

219

319

Обоснованность использования КСЛП с применением услуги А25.30.001.999 "Назначение лекарственной терапии инсулинами"

Услуга А25.30.001.999 "Назначение лекарственной терапии инсулинами"

КСГ 52,305,306

stl 1.001, SI35.001, S135.002

3 - стационар

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

251

351

Обоснованность использования КСЛП "Оказание медицинской помощи в условиях стационара (кроме ВМП) при условии обращения за телемедицинской консультацией (предъявление услуги А23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией")"

Услуга А23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией" в условиях стационара (раздел 104)

1 - стационар

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

215

315

Обоснованность использования дополнительной оплаты сверхдлительных сроков госпитализации (более 30 дней, а также по перечню КСГ - более 45 дней), обусловленных медицинскими показаниями

1) Длительность госпитализации более 45 дней и код КСГ из перечня КСГ, срок госпитализации по которым считаются сверхдлительными более 45 дней (перечень КСГ установлен Тарифным соглашением); 2) длительность госпитализации более 30 дней и код КСГ, за исключением кодов КСГ из перечня КСГ, срок госпитализации по которым считаются сверхдлительными более 45 дней (перечень КСГ установлен Тарифным соглашением)

1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

Тематическая выборка по заданному признаку или совокупности признаков

Случаи по заданному признаку/признакам

2 - дневной стационар

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

216

316

Дорогостоящие технологии лечения в ДС: проведение иммунобиологической терапии (по соответствующим кодам КСГ)

Случаи по кодам КСГ ds36.004.l15

1 - стационар, 2 - дневной стационар

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

218

318

Случаи по профилю "Медицинская реабилитация"

КСГ, относящиеся к КПГ "Медицинская реабилитация"

1 - стационар

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

240

340

Включение в реестр в период одной госпитализации 2-х КСГ в одном или более отделениях стационара (одного и различных профилей) одного МО

Предъявление к оплате двух услуг из разделов 101 (КСГ) или из раздела 101 (КСГ) и 106 (ВМП) одному пациенту в рамках одной госпитализации

1 - стационар

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

252

352

Непрофильная госпитализация пациентов с ОНМК в МО, не являющиеся ПСО/РСЦ

КСГ SU5.013.2, S115.014 в МО, не входящих в перечень ПСО/РСЦ

1 - стационар

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

253

353

Непрофильная госпитализация с острым коронарным синдромом в МО, не являющиеся ПСО/РСЦ

КСГ stl3.001-002, stl3.003.l-3 в МО, не входящих в перечень ПМО/РСЦ

1 - стационар; 3 - амбулаторно

2 - плановая

2 - первичная, 2 - повторная

254

354

Случаи медицинской помощи пациентам с ЗНО, сопровождающимся выраженным болевым синдромом

Случаи по персональным данным или идентификатору случая

1 - стационар

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

242

341

Высокотехнологичная медицинская помощь

По кодам методов ВМП (раздел 106)

1 - стационар, 2 - дневной стационар

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

Срок лечения менее чем 50% от средне сложившейся для конкретного заболевания с основным диагнозом по МКБ-10 с учетом возраста пациента

Случаи с длительностью госпитализации менее чем 50% от средне сложившейся длительности госпитализации, определяемой по реестрам медицинской помощи 1 раз в квартал. Длительность госпитализации определяется по случаям, для которых определена средне сложившаяся длительность с учетом: 1) основного диагноза по МКБ-10 (1 знак после точки); 2) возрастной категории пациента: взрослые и дети.

1 - стационар, 2 - дневной стационар

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

Срок лечения более чем 50% от средне сложившейся /

Случаи с длительностью госпитализации более чем 50% от средне сложившейся длительности госпитализации, определяемой по реестрам медицинской помощи 1 раз в квартал. Длительность госпитализации определяется по случаям, для которых утверждена средне сложившаяся длительность с учетом: 1) основного диагноза по МКБ-10 (1 знак после точки); 2) возрастной категории пациента: взрослые и дети.

Исключения: случаи оказания ВМП, летальные случаи (результат лечения 105,106), случаи перевода пациента из стационара в другое МО (результат лечения -102 "Переведен в другое ЛПУ), случаи перевода пациента из отделения в другое отделение в рамках одной госпитализации, случаи госпитализаций по перечню КСГ, считающиеся сверхдлительными (перечень этих КСГ утверждается в Тарифном соглашении).

4 - СМП

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

220

Случаи оказания медицинской помощи, не подлежащие финансированию из средств ОМС, при оказании СМП

Случаи с кодами основного диагноза по МКБ-10 из класса Z

4 - СМП

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

221

321

Тромболизис при оказании СМП

Случаи с предъявлением кодов услуг (раздел 400) B01.044.001.l- 5, B01.044.002.l-5

3 - амбулаторно

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

223

Посещения центров здоровья

Услуги в рамках стандартов центров здоровья (коды стандартов 2942, 1942, 2941, 1941, 1944, 2944)

3 - амбулаторно

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

224

324

Диспансеризация ДС1 Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Услуги в рамках стандартов: ДС1 Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

3 - амбулаторно

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

225

325

Диспансеризация ДС2 Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью

Услуги в рамках стандартов: ДС2 Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью

3 - амбулаторно

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

226

326

Диспансеризация ДВ1, ДВЗ, ДВ4 Диспансеризация определенных групп взрослого населения (1 этап)

Услуги в рамках стандартов: ДВ1, ДВЗ - Диспансеризация определенных групп взрослого населения (1 этап)

3 - амбулаторно

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

227

327

Диспансеризация ДВ2 Диспансеризация определенных групп взрослого населения (2 этап)

Услуги в рамках стандартов: ДВ2 Диспансеризация определенных групп взрослого населения (2 этап)

3 - амбулаторно

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

228

328

Профилактические осмотры ОН1 Медицинские осмотры несовершеннолетних

Услуги в рамках стандартов: ОН1 Медицинские осмотры несовершеннолетних

3 - амбулаторно

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

231

331

Профилактические осмотры ОПВ Профилактические медицинские осмотры взрослого населения

Услуги в рамках стандартов: ОПВ - Профилактические медицинские осмотры взрослого населения

3-амбулаторно

2-плановая

1 - первичная, 2- повторная

247

347

Диспансеризация взрослого населения по стандартам ДВ1, ДВ2, ДВЗ, ДВ4 с возрастом, не соответствующему году прохождения диспансеризации

Стандарты ДВ1, ДВ2 с возрастом, не соответствующему году прохождения диспансеризации. Возраст, соответствующий году прохождения диспансеризации: дата начала и конца диспансеризации принадлежит календарному году, в котором пациент достигает возраста для диспансеризации по соответствующему коду стандарта (в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.2017 N 869н в 2018 году, от 13.03.2019 N 124н в 2019).

1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

По претензии МО в порядке обжалование результатов экспертизы, проведенной СМО

По персональным данным или идентификатору случая

1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП

2 - плановая

1 - первичная, 2 - повторная

Случайная выборка

Случаи оказания медицинской помощи, выбранные случайным образом

1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП

2 - плановая

355

Оказание медицинской помощи при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности населения на территории субъекта Российской Федерации (по поручению территориального фонда), для проведения МД ЭКМП

Критерии выборки определяются отдельным организационно-распорядительным документом

СМО, ТФОМС

1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП

2 - плановая

356

Оказания медицинской помощи при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности населения в РФ (по поручению ФФОМС), для проведения МД ЭКМП

Критерии выборки определяются отдельным организационно-распорядительным документом СМО, ТФОМС

1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП

2 - плановая

357

Случаи оказания медицинской помощи, отобранные СМО по результатам МЭЭ, ЭКМП, если указанные результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том при переводе пациента в другие отделения стационара, включая отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в одной медицинской организации, для проведения МД ЭКМП

Отбираются в план-задание случаи медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая

1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП (вне медицинской организации)

2 - плановая

358

При необходимости проверки полноты устранения ранее выявленных нарушений при оказании медицинской помощи спустя шесть месяцев со дня окончания предыдущей МД ЭКМП

Критерии выборки определяются отдельным организационно-распорядительным документом СМО, ТФОМС

2 - дневной стационар;

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

259

359

Применение вспомогательных репродуктивных технологий

КСГ ds02.005

3-АПП

1 - целевая

1 - первичная,

2 - повторная

264

Невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения

Данные о ЗЛ, прикрепленных к конкретной МО, которым по данным реестров счетов была оказана медицинская помощь с основным диагнозом по МКБ, требующим проведения диспансерного наблюдения (приказ Минздрава РФ от 29.03.2019 N 173н), но отсутствующим в перечне МО, подлежащих и находящихся на диспансерном наблюдении.

1 - стационар; 2 - дневной

стационар; 3-АПП

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

260

360

Несоблюдение сроков направления на диагностику пациентов с подозрением и установленным диагнозом ЗНО направление на исследование с целью гистологической верификации (вторая услуга случая - биопсия)

Код информационного сопровождения 322 справки ИАС4 "Индикаторы сопровождения

ЗЛ"

1 - стационар; 2 - дневной

стационар; 3-АПП

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

261

361

Несоблюдение сроков начала лечения пациентов с ЗНО

Код информационного сопровождения 332 справки ИАС-4 "Индикаторы сопровождения

ЗЛ"

1 - стационар; 2 - дневной

стационар; 3-АПП

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

262

362

Некорректная формулировка диагноза ЗНО (стадия не соответствует значениям Tumor, Nodus, Metastasis)

Случаи с отклонением от федерального справочника

1 - стационар 2 - дневной стационар; 3-АПП

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

265

365

Информационное сопровождение лица с ЗНО (не вошедшее в другие поводы)

По персональным данным или идентификатору случая

1 - стационар; 2 - дневной

стационар; 3-АПП

2 - плановая

1 - первичная, 2 - повторная

266

Обращение застрахованного лица о недостоверности сведении об оказанных медицинских услугах

По персональным данным или идентификатору случая

1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП (вне медицинской организации)

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

269

369

Случаи, подлежащие экспертному контролю по результатам проверок КРУ ТФОМС

По персональным данным или идентификатору случая

3-АПП

2 - плановая

1 - первичная, 2 - повторная

270

370

Случаи оказания медицинской помощи в рамках подготовки к проведению медико-социальной экспертизе

По персональным данным или идентификатору случая

3 - амбулаторно

1 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

363

Отметка в реестре поля Disp "взят на диспансерное наблюдение"

3-АПП

1 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

364

1 - стационар; 2 - дневной

стационар; 3-АПП

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

273

373

Несоблюдение сроков направления на диагностику пациентов с подозрением и установленным диагнозом ЗНО к врачу-онкологу первичного онкологического кабинета (отделения)

Код сопровождения 322 справки ИАС-4 "Индикаторы сопровождения ЗЛ" (вторая услуга случая - посещение к врачу-онкологу МО кроме ГАУЗ СО "СООД")

1 - стационар; 2 - дневной

стационар; 3-АПП

2 - плановая

1 - первичная,

2 - повторная

274

374

Несоблюдение сроков направления на диагностику пациентов с подозрением и установленным диагнозом ЗНО к врачу-онкологу специализированной медицинской организации

Код сопровождения 322 справки ИАС-4 "Индикаторы сопровождения ЗЛ" (вторая услуга случая - посещение к врачу-онкологу ГАУЗ СО "СООД")

Утвержден
приказом ТФОМС
Свердловской области
от 20 августа 2019 г. N 345

Алгоритм
организации этапов контроля (в т.ч. повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Перечень используемых сокращений

ТФОМС - ТФОМС Свердловской области.

МО - медицинская организация.

СМО - страховая медицинская организация.

МЭК - медико-экономический контроль.

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза.

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи.

ФЛК - форматно-логический контроль

БД ТФОМС - база данных ТФОМС

ГИС ГМП - государственная информационная система о государственных и муниципальных платежах.

Этап МЭК (первичный, повторный)

1. После проведения ФЛК и загрузки реестра счетов в БД ТФОМС СМО, ТФОМС проводится первичный МЭК всего реестра счетов. На основании критериев, позиции, не соответствующие им, отклоняются от оплаты с оформлением первичного акта МЭК по установленной форме.

При наличии оснований к отклонению от оплаты на каждый счет на оплату медицинской помощи оформляется отдельный акт МЭК.

2. При проведении первичного МЭК используются поводы для его проведения, рекомендуемые Порядком контроля и распорядительными документами ТФОМС. После проведения МЭК допускается повторное включение в реестр счетов случаев (при наличии в БД ТФОМС соответствующего признака) в срок, определенный регламентом взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области.

Первичный МЭК проводит:

1) СМО по случаям, принятым от МО к оплате за отчетный период;

2) ТФОМС, если ТФОМС - плательщик (в рамках МТР (раздел XII Порядка контроля), в период исполнения ТФОМС функции страховщика) по случаям, принятым от МО к оплате за отчетный период.

3. Повторный МЭК проводит СМО или ТФОМС (по инициативе СМО, ТФОМС, МО) по оплаченным реестрам счетов и оформляет актом Повторного МЭК по установленной форме. При наличии оснований к отклонению от оплаты на каждый счет на оплату медицинской помощи оформляется отдельный акт МЭК.

4. Проведение СМО повторного МЭК должно быть согласовано с ТФОМС (за исключением поводов для проведения МЭК 14 - 18, 119, 161, 126, 162).

5. ТФОМС проводит повторный МЭК в рамках контроля за деятельностью МО и СМО, в т.ч. в ходе проверок КРУ в соответствии с Приказом ФОМС N 73:

- на основании распорядительного документа ТФОМС;

- по рекомендуемым Порядком контроля и распорядительными документами ТФОМС поводам для проведения МЭК;

- в выборку не включаются случаи, ранее отклоненные СМО от оплаты на МЭК, а также имеющие отметку в БД ТФОМС о проведении СМО МЭЭ, ЭКМП;

6. После проведения ТФОМС повторного МЭК в БД ТФОМС ставится отметка, препятствующая последующей загрузке результатов МЭК, МЭЭ, ЭКМП СМО по данным случаям. Объемы МЭЭ, ЭКМП, проведенной СМО по данным случаям (но не загруженные в БД ТФОМС) не учитываются в объеме проведенного СМО контроля.

Повторное предъявление на оплату МО случаев, отклоненных ТФОМС От оплаты по результатам повторного МЭК, не допускается.

Этап МЭЭ (первичная, повторная)

7. Первичная МЭЭ проводится по случаям лечения за отчетный период после проведения первичного МЭК по рекомендуемым Порядком контроля и распорядительными документами ТФОМС поводам. Объем первичной МЭЭ определяется п. 23 Порядка контроля.

Результаты первичной МЭЭ оформляются актами по установленным формам.

Первичная МЭЭ проводится:

1) СМО;

2) ТФОМС, если ТФОМС - плательщик (в рамках МТР (раздел XII Порядка контроля), в период исполнения ТФОМС функции страховщика).

8. Расчет суммы финансовых санкций производится в соответствии с выявленным кодом дефекта и примененным МО тарифом (экспертная сумма Случая, указывается в реестре счетов справочно).

9. Целевая МЭЭ Проводится в соответствии с Порядком контроля во всех случаях:

1) Получения жалоб;

2) оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением противоопухолевой терапии (химиотерапии);

3) непрофильной госпитализации при оказании плановой помощи в стационаре;

4) Повторных обращений за медицинской помощью: в течение 30 дней При оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;

5) случаи диспансерного наблюдения застрахованных лиц.

10. Плановая МЭЭ проводится:

1) По тематическим признакам:

- По профилю "Онкология" в условиях стационара, дневного стационара, АПП: при наличии в одном случае нескольких поводов для проведения МЭЭ отбираются в первую очередь случаи несоблюдения сроков направления на диагностику и лечение, во вторую очередь - случаи оказания медицинской помощи пациентам с ЗНО, сопровождающимися выраженным болевым синдромом, далее - по другим поводам;

- по случаям диспансеризации и профилактических осмотров детей и взрослых;

- в связи с обращением застрахованного лица о недостоверности сведений об оказанных медицинских услугах;

- наличие записей лечащего врача в медицинской документации о рекомендациях по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров;

- оказание медицинской помощи в рамках подготовки к проведению медико-социальной экспертизе;

- по нарушения, выявленным в ходе проверок КРУ ТФОМС;

- при наличии задачи, установленной приказом ТФОМС. При отсутствии данной задачи в перечне поводов для экспертизы выбирается повод "тематическая выборка по заданному признаку или совокупности признаков", в дальнейшем может быть сформирован новый повод в соответствии с задачей;

- по другим тематическим признакам. При необходимости отбора случаев вне зависимости от предустановленных поводов выбирается повод "тематическая выборка по заданному признаку или совокупности признаков";

2) при недостаточном количестве случаев, отобранных по тематическим признакам, в выборку включаются случаи, отобранные методом случайной выборки (повод "случайная выборка").

11. Повторная МЭЭ (реэкспертиза МЭЭ) проводится ТФОМС:

- при поступлении претензии от МО, не урегулированной со СМО (по персональным данным пациента/идентификатору случая оказания медицинской помощи);

- в Порядке Контроля За деятельностью СМО (п. 53 Порядка контроля) путём Проведения повторной экспертизы (в соответствии с рекомендуемыми Порядком контроля и распорядительными документами ТФОМС поводами Для проведения повторной МЭЭ из числа оплаченных СМО случаев лечения, имеющих отметку в БД ТФОМС о проведении СМО первичной МЭЭ).

Этап ЭКМП (первичная, повторная)

12. Первичная ЭКМП проводится по оплаченным СМО случаям лечения после проведения первичного МЭК по рекомендуемым Порядком контроля и распорядительными документами ТФОМС поводам. Объем первичной ЭКМП определяется п. 40 Порядка контроля.

Результаты первичной МЭЭ оформляются актами по установленным формам.

Первичная ЭКМП проводится:

1) СМО;

2) ТФОМС, если ТФОМС - плательщик (в рамках МТР (раздел XII Порядка контроля, в период исполнения ТФОМС функции страховщика).

Расчет суммы финансовых санкций производится в соответствии с выявленным кодом дефекта и примененным МО тарифом (экспертная сумма случая, указывается в реестре счетов справочно).

13. Целевая МЭЭ проводится в соответствии с Порядком контроля во всех случаях:

1) получения жалоб;

2) летальных исходов;

3) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;

4) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

5) по другим поводам в соответствии с Порядком контроля.

14. Плановая ЭКМП проводится:

1) по тематическим признакам:

- в условиях стационара: непрофильная госпитализация, в т.ч. по поводу оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением Мозгового кровообращения, острого коронарного синдрома; оказания медицинской помощи с оплатой по двум КСГ в рамках одного случая (Госпитализации);

- по профилю "Онкология" в условиях стационара, дневного стационара, АПП: При наличии в одном случае нескольких поводов для проведения МЭЭ случай отбираются в первую очередь по поводу несоблюдения сроков направления на диагностику и лечения, во вторую очередь - по поводу проведения химиотерапевтического лечения с Применением схем, в т.ч. sh903 и sh904, далее - случаи оказания Медицинской помощи пациентам с ЗНО, сопровождающимися выраженным болевым синдромом;

- по случаям диспансеризации и профилактических осмотров детей и взрослых;

- при оказании медицинской помощи по рекомендациям медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов работниками национальных медицинских исследовательских центров;

- по другим тематическим признакам ("тематическая выборка по заданному признаку или совокупности признаков");

2) при недостаточном количестве случаев, отобранных по тематическим признакам, случаи отбираются методом случайной выборки (повод "случайная выборка").

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

8. Повторная ЭКМП (реэкспертиза ЭКМП) проводится СМО и ТФОМС:

- в порядке контроля за деятельностью СМО (п. 53 Порядка контроля) путем Проведения повторной экспертизы (в соответствии с рекомендуемыми Порядком контроля и распорядительными документами ТФОМС поводами из числа оплаченных СМО случаев лечения, имеющих отметку в БД ТФОМС о проведении СМО первичной ЭКМП. Для реэкспертизы отбираются последние по дате результаты ЭКМП, при проведении по одному случаю помощи МЭЭ и ЭКМП - результаты ЭКМП).

Правила нумерации актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП и документов на удержание (финансовых претензий) к медицинским организациям

1) Цифровая структура номера актов контроля ТФОМС

Графы 1 - 2 - (2 знака) цифровое обозначение дирекции ТФОМС, филиала ТФОМС:

1 - дирекция ТФОМС;

05 - филиал ТФОМС по Восточному управленческому округу;

8 - филиал ТФОМС по Южному управленческому округу;

9 - филиал ТФОМС по Западному управленческому округу;

10 - филиал ТФОМС по Горнозаводскому управленческому округу;

15 - филиал ТФОМС управленческому округу г. Екатеринбург;

18 - филиал ТФОМС по Северному управленческому округу.

Графа 3: код этапа экспертизы (1 знак)

1 - МЭК первичный ТФОМС;

2 - МЭК повторный ТФОМС по счетам, оплаченным СМО;

3 - МЭК ТФОМС повторный по счетам МТР;

4 - МЭЭ (первичная, повторная) по счетам, оплаченным СМО;

5 - ЭКМП (первичная, повторная) по счетам, оплаченным СМО;

6 - МЭЭ (первичная, повторная) по счетам МТР;

7 - ЭКМП (первичная, повторная) по счетам МТР.

Для этапа "первичный МЭК ТФОМС" акт МЭК используется в качестве документа На финансовое удержание.

Графы 4 - 7: код МО (4 знака) - цифровое обозначение кода МО, в которой проводился экспертный контроль. При значении кода МО менее 4 знаков в первых графах проставляется "0".

Графы 8 - 11: сквозной порядковый номер акта (4 знака). Нумерация актов производится в рамках каждого календарного года (с его начала до окончания);

2) цифровая структура номеров документов на удержание (финансовых претензий) по результатам экспертного контроля ТФОМС.

Документы на финансовое удержание (финансовые претензии) оформляются для ТФОМС - в соответствии с требованиями по передаче информации в ГИС ГМП (Приказ ТФОМС "О порядке работы по передаче информации в ГИС ГМП");

3) СМО в своей работе должны применять цифровое кодирование Номеров актов и документов на удержание (финансовых претензий). СМО рекомендуется использовать свою цифровую нумерацию либо использовать систему кодирования номеров актов и документов на удержание (финансовых претензий), аналогичную ТФОМС. Для этапа МЭК СМО (первичный, повторный) акт МЭК может быть использован в качестве документа на финансовое удержание. При использовании системы кодирования документа на финансовое удержание, аналогичной Применяемой ТФОМС, предлагается следующая цифровая структура номера:

Графы 1 - 2: (2 знака) цифровое обозначение СМО.

Графа 3: (1 знак) код этапа экспертизы:

4 МЭЭ (первичная, повторная) СМО;

5 ЭКМП (первичная, повторная) СМО.

Графы 4 - 7: (4 знака) порядковый номер документа на удержание.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.