Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Установление опеки и
попечительства над
несовершеннолетними"

                          Начальнику МУ "Управление

                          образования" г. Губкинский

                          от гр. ________________________________________

                          ______________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество полностью)

                          зарегистрирован по адресу: ____________________

                          _______________________________________________

                          фактически проживает по адресу:________________

                          _______________________________________________

                          Паспортные данные: серия _______ N ____________

                          выдан (кем и когда) ___________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          номер телефона ________________________________

                                 Заявление

             гражданина, выразившего желание стать опекуном

             или попечителем несовершеннолетнего гражданина

         либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,

          в семью на воспитание в иных установленных семейным

            законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                   (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный

          регистрацией места жительства, в случае его отсутствия

    ставится прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным

    народам Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно

   или преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой

    образ жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства

     в одном из поселений (по выбору этих граждан), находящихся в

      муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты

                           кочевий гражданина)

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место

    пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

  места жительства; указывается полный адрес места пребывания, в случае

                      его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

   с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

   подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,

   в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                         Российской Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________

                               (указывается при наличии)

Сведения о  наличии  (отсутствии)  судимости  и  (или)  факте  уголовного

преследования:

     /-\

     \-/ не имел и не имею  судимости  за  преступления  против  жизни  и

здоровья,   свободы,    чести    и    достоинства    личности,    половой

неприкосновенности   и   половой   свободы   личности,  против   семьи  и

несовершеннолетних, здоровья населения и  общественной  нравственности, а

также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества;

     /-\

     \-/ не подвергался и  не  подвергаюсь  уголовному  преследованию  за

преступления  против  жизни  и  здоровья,  свободы,  чести  и достоинства

личности, половой неприкосновенности и половой  свободы личности,  против

семьи   и   несовершеннолетних,   здоровья   населения   и   общественной

нравственности,  а  также   против  общественной   безопасности,  мира  и

безопасности человечества;

     /-\

     \-/ не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или  особо

тяжкие преступления.

Сведения  о получаемой  пенсии,  ее  виде  и  размере,  страховом  номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

   страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или

                        иные пенсионные выплаты)

     Сведения    о  гражданах,  зарегистрированных  по  месту  жительства

гражданина:

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

     /-\

     \-/ прошу  выдать  мне   заключение  о  возможности   быть  опекуном

(попечителем)

     /-\

     \-/ прошу  выдать  мне  заключение   о  возможности   быть  приемным

родителем

     /-\

     \-/ прошу  выдать мне  заключение  о  возможности  быть  патронатным

воспитателем

     /-\

     \-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

     /-\

     \-/ прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)ребенка (детей),

                         число, месяц, год рождения)

     /-\

     \-/ прошу передать  мне под  опеку  (попечительство)  на  возмездной

основе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                            число, месяц, год рождения)

     /-\

     \-/ прошу передать мне в патронатную семью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку  (попечительство), в

приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

              (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

     даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

     Я    предупрежден    (на)    об   ответственности  за  представление

недостоверных либо искаженных сведений.

     ______________________________

              (подпись, дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     /-\

     \-/ краткая автобиография;

     /-\

     \-/ справка с места работы с указанием должности  и размера  средней

заработной  платы  за  последние  12   месяцев  и  (или)  иной  документ,

подтверждающий доход, или справка с  места  работы  супруга  (супруги)  с

указанием должности и  размера  средней заработной платы за  последние 12

месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги);

     /-\

     \-/ заключение   о   результатах   медицинского  освидетельствования

граждан,   намеревающихся   усыновить   (удочерить),   взять  под   опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью  детей-сирот  и детей,

оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у;

копия свидетельства о браке;

     /-\

     \-/ письменное согласие  членов  семьи на прием  ребенка  (детей)  в

семью;

     /-\

     \-/ копия  свидетельства  о  прохождении  подготовки  лиц,  желающих

принять на воспитание в свою семью  ребенка,  оставшегося  без  попечения

родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за

исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые  являются

или являлись усыновителями  и в  отношении  которых  усыновление не  было

отменено, и лиц, которые являются  или  являлись опекунами (попечителями)

детей и которые не были  отстранены  от  исполнения  возложенных  на  них

обязанностей);

     /-\

     \-/ документы, подтверждающие ведение кочевого и (или)  полукочевого

образа жизни, выданные органом местного  самоуправления  соответствующего

муниципального района.