Приложение N 3. Заявление о подтверждении фактических объемов продукции (минерального сырья), произведенной за отчетный месяц в соответствии с условиями соглашения о разделе продукции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством энергетики
Российской Федерации государственной услуги
по подтверждению фактических объемов
продукции (минерального сырья), произведенной
за отчетный месяц в соответствии с условиями
соглашения о разделе продукции

Форма

исх. от "___"_________N___,

                                                В Министерство энергетики

                                                     Российской Федерации

                от_______________________________________________________

                  (полное и сокращенное наименование заявителя -

                   юридического лица, его идентификационный номер

                   налогоплательщика, организационно-правовая форма или

                   фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя -

                   физического лица)

                адрес:__________________________________________________,

                телефон:____________, адрес электронной почты:

                _______________________.

                                  Заявление

  о подтверждении фактических объемов продукции (минерального сырья),

  произведенной за отчетный месяц в соответствии с условиями соглашения

                             о разделе продукции

     Прошу   рассмотреть   прилагаемые   документы и  в соответствии    с

постановлением Правительства Российской Федерации от    21 января 2004 г.

N 25 "Об утверждении  перечня  документов, при   предоставлении которых в

таможенные  органы   осуществляется   освобождение    от уплаты   ввозной

таможенной пошлины на товары, ввозимые на территорию Российской Федерации

и иные территории, находящиеся под ее юрисдикцией, для целей соглашения о

разделе продукции, а также   вывозной таможенной пошлины на   вывозимую с

территории Российской Федерации продукцию, произведенную в соответствии с

условиями соглашения о разделе продукции", подтвердить фактические объемы

________________________________________________________________________,

   (наименование продукции (минерального сырья), код единой Товарной

номенклатуры внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического

 союза и/или физико-химические характеристики произведенной продукции)

произведенной__________________________за___________года в соответствии с

              (наименование организации, (отчетный

              идентификационный номер      месяц,

              налогоплательщика, адрес      год)

                 ее местонахождения)

условиями____________________________на__________________________________

          (наименование соглашения о  (наименование месторождения (ий))

            разделе продукции)

в количестве:________________________________.

Дополнительные сведения: (дополнительные сведения при необходимости).

     Приложение (с указанием наименований, реквизитов, количества  листов

 документов):

     1....;

     2....;

     3.....

Заявитель

____________________________________________

(юридическое, физическое лицо или уполномоченный представитель)