Приложение. Заявление на выдачу (замену) удостоверения (дубликата) о праве на льготы

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оформлению и выдаче удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС, производственном
объединении "Маяк", ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

С изменениями и дополнениями от:

19 апреля 2013 г., 16 июня 2015 г., 16 августа 2019 г.

Директору КУ "Центр социальных выплат Югры",

начальнику филиала КУ "Центр социальных выплат Югры"

в __________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу (замену) удостоверения (дубликата)
о праве на льготы

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________________

Льготная категория: _____________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________________

телефон: _______________________________________________________________________

Прошу выдать (заменить) удостоверение (дубликат) о праве на льготы:

                                      (нужное отметить V)

		участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
		подвергшегося воздействию радиации в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС
		подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном
		объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
		участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении
		"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
		подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на
		Семипалатинском полигоне
		получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с
		радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом
		члена семьи умершего участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
		АЭС (часть вторая статьи 15 Закона Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС")
		члена семьи, потерявшего кормильца из числа граждан, погибших в результате катастрофы
		на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы (часть четвертая статьи 14 Закона Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС")
		получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, включенные в
		перечень заболеваний, возникновение или обострение которых обусловлено воздействием радиации вследствие аварии в 1957 году на территории производственного объединения "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, или ставшего инвалидом
		члена семьи, потерявшего кормильца из числа участников ликвидации последствий аварии
		в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча и получивших или перенесших лучевую болезнь и другие заболевания, включенные в перечень заболеваний, возникновение или обострение которых обусловлено воздействием радиации вследствие аварии в 1957 году на территории производственного объединения "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, или ставших инвалидами

        в связи с: ______________________________________________________________________

                                                                  (у казать причину)

Информация о проживании и (или) прохождении военной службы (службы) в зонах радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (информация заполняется в отношении граждан, претендующих на выдачу удостоверения подвергшегося воздействию радиации в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС):

____________________________________________________________________ _____________

                              (указать населенный пункт, адрес, сроки проживания и

____________________________________________________________________ _____________

                                        (или) прохождения военной службы (службы))

Обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения (информация заполняется в отношении граждан, претендующих на выдачу дубликата удостоверения): ______________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Перечень документов	Количество листов/штук
Для оформления удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
1	паспорт гражданина Российской Федерации
2	удостоверение установленного образца, подтверждающее факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
3	В случае первичного обращения гражданина за получением удостоверения заявителем представляется один или несколько следующих документов (оригиналы либо заверенные в установленном порядке копии):
3.1	командировочное удостоверение с отметками о пребывании в населенных пунктах (пункте), находящихся в зоне отчуждения
3.2	справка об участии в работах в зоне отчуждения, выданная в 1986 - 1990 годах предприятием, организацией, учреждением, воинскими частями, выполнявшими работы непосредственно в зоне отчуждения; штабом Гражданской обороны СССР, соответствующими архивами
3.3	трудовая книжка (раздел "Сведения о работе") с записью о работе в зоне отчуждения
3.4	табель учета рабочего времени в зоне отчуждения
3.5	справка о праве на повышенный размер оплаты труда (о выплате денежного содержания в повышенных размерах) за работу в зоне отчуждения (в зонах опасности внутри зоны отчуждения)
3.6	задания (заявка) на полет в зону отчуждения, летная книжка и полетные листы летно-подъемного состава с записью о полетах в зону отчуждения
3.7	военный билет (разделы "Прохождение учебных сборов" и "Особые отметки") с записью о работе по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (в зоне отчуждения)
3.8	выписка из приказа по личному составу воинской части, принимавшей участие в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, о прибытии, убытии и работе в зоне отчуждения
3.9	выписка из приказа по личному составу начальника органа безопасности (государственной безопасности) о командировании военнослужащих КГБ СССР для участия в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС и сроках пребывания в зоне отчуждения в 1986 - 1990 годах
4	Документы, подтверждающие участие в работах по объекту "Укрытие" (с указанием о работе по данному объекту):
4.1	выписка из приказа по воинским частям, принимавшим участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, о направлении для работ на объекте "Укрытие" и включенным в перечень воинских частей, личный состав которых принимал участие в работах (выполнял служебные обязанности) по ликвидации последствий аварии, соответствующего архива
4.2	выписка из журналов выдачи дозиметров и контроля доз по проходу на объект "Укрытие"; выписка из наряда допуска на проведение работ на объекте "Укрытие"; пропуска для прохода на объект "Укрытие" для ведения соответствующих работ: с июля 1987 года по 31 декабря 1988 года с шифром "Шлем" (рисунок "буденовки"); с 1 января 1989 года с шифром "Тубус" (рисунок микроскопа); с 1 января 1989 года по пропускам 3 группы и временным шифром "Птица" (рисунок птицы с поднятыми крыльями)
4.3	справка о времени работы на объекте "Укрытие", табели учета рабочего времени, относящегося к работе на объекте "Укрытие", справки об оплате труда, относящиеся к работе на объекте "Укрытие", выданные администрациями Чернобыльской АЭС, либо Комплексной экспедицией Института им. И.В.Курчатова, либо Межотраслевым научно-техническим центром "Укрытие" Национальной академии наук Украины (правопреемником Комплексной экспедиции Института им. И.В.Курчатова)
5	фотография размером 3 x 4 см.
6	согласие на обработку персональных данных
Для оформления удостоверения подвергшегося воздействию радиации в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС
1	паспорт гражданина Российской Федерации (иные основные документы, подтверждающие принадлежность к гражданству Российской Федерации)
2	для детей, не достигших 14-летнего возраста:
2.1	свидетельство о рождении
2.2	свидетельство об усыновлении
3	документы, подтверждающие факт проживания и (или) прохождения военной службы (службы) гражданином в зонах радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:
3.1	выписки из похозяйственных, домовых книг
3.2	выписки из архивов жилищно-эксплуатационных управлений, жилищно-коммунальных отделов
3.3	справки паспортных столов
3.4	иные документы
4	согласие на обработку персональных данных
Для оформления удостоверений:
участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
1	паспорт гражданина Российской Федерации
2	фотография размером 3 x 4 см.
3	согласие на обработку персональных данных
Для оформления удостоверения подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
1	паспорт гражданина Российской Федерации
2	документ, подтверждающий факт проживания в населенном пункте, включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, в периоды радиационного воздействия:
2.1	выписки из похозяйственных или домовых книг
2.2	выписки из архивов жилищно-эксплуатационных управлений (жилищно-коммунальных отделов)
2.3	справки паспортных столов
2.4	справки, выданные архивами образовательных учреждений
2.5	иные документы
3	Военнослужащие для подтверждения факта проживания при прохождении военной службы в населенном пункте, включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, кроме документов, указанных в пункте 2, также представляют:
3.1	архивные документы, выданные в установленном порядке архивами Министерства обороны Российской Федерации, с указанием мест дислокации воинских частей
4	согласие на обработку персональных данных
Для оформления удостоверения получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом
1	паспорт гражданина Российской Федерации
2	свидетельство о рождении (для детей, не достигших 14-летнего возраста)
3	в зависимости от категории гражданина:
3.1	удостоверение или справка установленного образца, подтверждающие факт проживания (прохождения военной или приравненной к ней службе) в зоне радиоактивного загрязнения, эвакуации или переселения из зоны радиоактивного загрязнения
3.2	удостоверение установленного образца, подтверждающее факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
4	заключение межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о причинной связи развившихся заболеваний и инвалидности с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы
5	справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности (для инвалидов)
6	фотография размером 3 x 4 см.
Для оформления удостоверения члену семьи умершего участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
1	паспорт гражданина Российской Федерации
2	свидетельство о рождении (для детей, не достигших 14-летнего возраста)
3	удостоверение умершего гражданина, выданное ранее либо в соответствии с Порядком и условиями оформления и выдачи гражданам удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, утвержденными приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации от 8 декабря 2006 года N 727/831/165н
4	при отсутствии удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС умершего гражданина и при отсутствии документов, подтверждающих выполнение работ в зоне отчуждения, в личном деле умершего гражданина представляются один или несколько документов из нижеперечисленных:
4.1	командировочное удостоверение с отметками о пребывании в населенных пунктах (пункте), находящихся в зоне отчуждения
4.2	справка об участии в работах в зоне отчуждения, выданная в 1986 - 1990 годах предприятием, организацией, учреждением, воинскими частями, выполнявшими работы непосредственно в зоне отчуждения; штабом Гражданской обороны СССР, соответствующими архивами
4.3	трудовая книжка (раздел "Сведения о работе") с записью о работе в зоне отчуждения
4.4	табель учета рабочего времени в зоне отчуждения
4.5	справка о праве на повышенный размер оплаты труда (о выплате денежного содержания в повышенных размерах) за работу в зоне отчуждения (в зонах опасности внутри зоны отчуждения)
4.6	задания (заявка) на полет в зону отчуждения, летная книжка и полетные листы летно-подъемного состава с записью о полетах в зону отчуждения
4.7	военный билет (разделы "Прохождение учебных сборов" и "Особые отметки") с записью о работе по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (в зоне отчуждения)
4.8	выписка из приказа по личному составу воинской части, принимавшей участие в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, о прибытии, убытии и работе в зоне отчуждения
4.9	выписка из приказа по личному составу начальника органа безопасности (государственной безопасности) о командировании военнослужащих КГБ СССР для участия в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС и сроках пребывания в зоне отчуждения в 1986 - 1990 годах
4.10	выписка из приказа по воинским частям, принимавшим участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, о направлении для работ на объекте "Укрытие" и включенным в перечень воинских частей, личный состав которых принимал участие в работах (выполнял служебные обязанности) по ликвидации последствий аварии, соответствующего архива
4.11	выписка из журналов выдачи дозиметров и контроля доз по проходу на объект "Укрытие"; выписка из наряда допуска на проведение работ на объекте "Укрытие"; пропуска для прохода на объект "Укрытие" для ведения соответствующих работ: с июля 1987 года по 31 декабря 1988 года с шифром "Шлем" (рисунок "буденовки"); с 1 января 1989 года с шифром "Тубус" (рисунок микроскопа); с 1 января 1989 года по пропускам 3 группы и временным шифром "Птица" (рисунок птицы с поднятыми крыльями)
4.12	справка о времени работы на объекте "Укрытие", табели учета рабочего времени, относящегося к работе на объекте "Укрытие", справки об оплате труда, относящиеся к работе на объекте "Укрытие", выданные администрациями Чернобыльской АЭС, либо Комплексной экспедицией Института им. И.В.Курчатова, либо Межотраслевым научно-техническим центром "Укрытие" Национальной академии наук Украины (правопреемником Комплексной экспедиции Института им. И.В.Курчатова)
5	свидетельство о браке
6	свидетельство о смерти
7	Дополнительно (в необходимых случаях) могут быть представлены:
7.1	документы, подтверждающие родственные связи с лицом, имеющим право на получение данного удостоверения
7.2	доверенность на получение удостоверения, выданная в установленном порядке
7.3	свидетельство об усыновлении
7.4	иные документы, удостоверяющие личность и содержащие указание на гражданство
Для оформления удостоверения члену семьи, потерявшему кормильца из числа граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы
1	паспорт гражданина Российской Федерации
2	свидетельство о рождении (для детей, не достигших 14-летнего возраста);
3	удостоверение умершего гражданина, погибшего в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС вследствие лучевой болезни и других заболеваний, связанных с чернобыльской катастрофой; инвалида вследствие чернобыльской катастрофы (при его утрате удостоверение выдается на основании первичных документов, имеющихся в личном деле умершего гражданина)
4	свидетельство о браке
5	свидетельство о смерти
6	документы, подтверждающие факт совместного проживания (при необходимости)
Для оформления удостоверения получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, включенные в перечень заболеваний, возникновение или обострение которых обусловлено воздействием радиации вследствие аварии в 1957 году на территории производственного объединения "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, или ставшего инвалидом
1	паспорт гражданина Российской Федерации
2	свидетельство о рождении (для детей, не достигших 14-летнего возраста)
3	удостоверение или справка единого образца, подтверждающие факт участия в работах по ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" либо по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча; проживания в населенном пункте, подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, эвакуации, переселения или добровольного выезда из указанного населенного пункта
4	заключение межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о причинной связи развившихся заболеваний и инвалидности с радиационным воздействием вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
5	справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности (для инвалидов)
	фотография размером 3 x 4 см.
Для оформления удостоверения члену семьи, потерявшему кормильца из числа:
участников ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
получивших или перенесших лучевую болезнь и другие заболевания, включенные в перечень заболеваний, возникновение или обострение которых обусловлено воздействием радиации вследствие аварии в 1957 году на территории производственного объединения "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
ставших инвалидами вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
1	паспорт гражданина Российской Федерации
2	свидетельство о рождении (для детей, не достигших 14-летнего возраста)
3	удостоверение умершего участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
4	свидетельство о браке
5	свидетельство о смерти
6	заключение межведомственного экспертного совета об установлении причинной смерти гражданина с последствиями воздействия радиации вследствие аварии в 1957 году на территории производственного объединения "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
Сведения и документы, подлежащие получению либо подтверждению путем запроса в порядке межведомственного информационного взаимодействия (заявитель имеет право представить указанные сведения и документы по собственной инициативе)
1	документы (сведения), подтверждающие факт проживания и (или) прохождения военной службы (службы) гражданином в зонах радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
2	справка единого образца, выдаваемая органами исполнительной власти Челябинской, Свердловской, Курганской областей по установленной форме
3	заключение о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
4	справка, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено

Иные (дополнительные) документы: __________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.

В случае наличия оснований для отказа в предоставлении государственной услуги уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

"______" ____________ 20__ г.                           ___________________________

                 (дата)                                                          (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

- - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на выдачу (замену) удостоверения (дубликата) о праве на льготы приняты

"___" ____________ 20__ г.

Подпись специалиста ___________________ Расшифровка подписи ______________________