Приложение N 6. Форма заявления о выдаче разрешения на погребение на ранее предоставленном месте для захоронения

Приложение N 6
к постановлению администрации
МР "Мещовский район"
от 28 июня 2018 г. N 438

                                 ФОРМА

  заявления о выдаче разрешения на погребение на ранее предоставленном

                          месте для захоронения

     Руководителю специализированной службы по вопросам похоронного  дела

_________________________________________________________________________

от _________________________________ ________________________

                (Ф.И.О.)

__________________________________________

      (степень родства с умершим)

адрес ____________________________________

__________________________________________

телефон __________________________________

                               Заявление

   о выдаче разрешения на погребение на ранее предоставленном месте

                            для захоронения

                 Прошу выдать разрешение на погребение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество умершего (ей))

     Умершего (ей) "___" ________________ ________ года.

     Погребение умершего (ей) __________________ прошу разрешить на ранее

предоставленном месте для захоронения размером _____________________ м на

кладбище:

_________________________________________________________________________

     На указанном месте захоронения "___" _________ _______ года участка

     N __________________________________________________________________

                              (дата захоронения)

в могиле N _____ погребен (а) __________________ умерший (ая)"__" _______

_____ года, являющийся ____________________. Ответственным за захоронение

является ________________________________________________________________

                              (степень родства)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Умершего (ей) "__" _______________ 20__ года. Место для захоронения прошу

предоставить на кладбище: _______________________________________________

                                          (наименование)

Вид погребения умершего: тело в гробу/урна с прахом.

Дата: __________________ Подпись: __________/_____________/

Резолюция руководителя:

_____________________________________________________________________

Дата: ________________ Подпись: _____________