Приложение N 6. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на вскрытие асфальтобетонного
покрытия и проведение земляных работ при устройстве
инженерных коммуникаций, согласование разрешений
на производство земляных работ на территории
Юрьевецкого городского поселения

Главе Юрьевецкого муниципального

района Ивановской области

_____________________________________

Заявитель: (для граждан и

индивидуальных предпринимателей)

______________________________________

(Ф.И.О.)

проживающий:_________________________

имеющий _____________________________

(документ, удостоверяющий личность)

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(контактные телефоны)

(наименование)

______________________________________

(Ф.И.О., должность представителя,

документы, удостоверяющие личность

представителя и его полномочия)

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(контактные телефоны)

Заявление
на выдачу разрешения на производство земляных работ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ, связанных с выполнением

____________________________________________________________________ _

(ремонтных, аварийных и других видов работ)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

по адресу ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Лицами, ответственными за производство работ, назначены ___________________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., контактные телефоны ответственных лиц)

Основания для производства земляных работ

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Сроки проведения работ ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

По окончании проведения земляных работ ____________________________________

(Ф.И.О.)

в срок до "______"___________20____г. обязуюсь выполнить работы по восстановлению нарушенного благоустройства территории с соблюдением соответствующих условий.

С Правилами благоустройства, озеленения, обеспечения чистоты и порядка на территории Юрьевецкого муниципального района, утвержденными решением Совета Юрьевецкого городского поселения N 69 от 28.12.2006 года (с изм. 2014 г.), ознакомлен.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Копия паспорта гражданина или иного документа, удостоверяющего его личность (для физического лица, индивидуального предпринимателя, их представителей и представителя юридического лица);

2. Проект производства работ (рабочая документация);

3. Письменное обязательство по восстановлению нарушенного благоустройства во время производства земляных работ.

4. Правоустанавливающие документы на земельный участок;

5. доверенность (при подаче заявки представителем).

"____"____________20____года

(подпись)

(Ф.И.О.)