Приложение N 6. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на вскрытие асфальтобетонного
покрытия и проведение земляных работ при устройстве
инженерных коммуникаций, согласование разрешений
на производство земляных работ на территории
Юрьевецкого городского поселения

Главе Юрьевецкого муниципального

района Ивановской области

_____________________________________

Заявитель: (для граждан и

индивидуальных предпринимателей)

______________________________________

(Ф.И.О.)

проживающий:_________________________

имеющий _____________________________

(документ, удостоверяющий личность)

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(контактные телефоны)

(наименование)

______________________________________

(Ф.И.О., должность представителя,

документы, удостоверяющие личность

представителя и его полномочия)

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(контактные телефоны)

Заявление
на выдачу разрешения на производство земляных работ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ, связанных с выполнением

____________________________________________________________________ _

(ремонтных, аварийных и других видов работ)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

по адресу ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Лицами, ответственными за производство работ, назначены ___________________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., контактные телефоны ответственных лиц)

Основания для производства земляных работ

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Сроки проведения работ ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ___