Приложение 6. Статистический талон

Приложение 6
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 03.09.2019 N 394

Статистический талон

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата рождения __________ возраст ________ Группа инвалидности ______

Диагноз по МКБ-10 __________________________________________________

Категория:- Инвалид военной травмы _____, - Инвалид-колясочник _____

 - Другое _____________

Адрес постоянного места жительства _________________________________

дом. тел. _____________________ сот. тел. __________________________

N реабилитационной карты ________ курс реабилитации с ___________ по

 QALI ___________

Количество оказанных социальных услуг, в том числе:

Наименование услуги*	Количество социальных услуг (норма)	Фактическое количество оказанных социальных услуг
Социально-бытовые услуги
Итого
Социально-медицинские услуги
Итого
Социально-психологические услуги
Итого
Социально-педагогические услуги
Итого
Социально-трудовые услуги
Итого
Социально-правовые услуги
Итого
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности
Итого
Всего

Соответствует стандартному набору социальных услуг (да/нет)

*Графа "наименование услуг" заполняется  на   основании стандартного

набора    социальных     услуг, включенных   в   курс  реабилитации,

установленного в каждом учреждении